Приложение 6. Заявление о предоставлении муниципальной услуги об установлении сервитута

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление сервитута (публичного сервитута)
в отношении земельного участка, находящегося
в государственной или муниципальной собственности"

(Бланк Уполномоченного органа)

Форма

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги об установлении сервитута

	В
		(указать наименование Уполномоченного органа)
	от
		(полное наименование юридического лица, ФИО гражданина или индивидуального предпринимателя)
		(реквизиты документа удостоверяющего личность - для ФЛ, ИНН или ОГРН или ОГРНИП - для ЮЛ и ИП)
	Адрес регистрации/местонахождения
		(местонахождение юридического лица, место регистрации гражданина)
	Телефон (факс), адрес электронной почты:

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении:

		земельного участка с кадастровым номером ________________, площадью ________ кв. м, находящегося по адресу (описание местоположения, адресный ориентир): _________________________________________________________,
		части земельного участка с кадастровым номером ________________, площадью ________ кв. м, находящегося по адресу (описание местоположения, адресный ориентир): _________________________________________________________,

Цель установления сервитута ___________________________________ (размещение линейных объектов и иных сооружений, проведение изыскательских работ, ведение работ, связанных с пользованием недрами, проход (проезд) через соседний участок, строительство, реконструкция, эксплуатация линейных объектов, иные цели)

Срок действия сервитута: с _______________ по _________________.

Приложения (ниже отметить необходимое значком V или X):

		схема границ сервитута на кадастровом плане территории, на которой определена граница действия сервитута с указанием координат характерных точек его границ.
		копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя)
		копию документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить): (ниже отметить необходимое значком V или X)

		в виде электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ
		нарочно в виде бумажного документа в МФЦ
		нарочно в виде бумажного документа в Уполномоченном органе
		посредством почтовой связи в виде бумажного документа, отправленного на почтовый адрес: _____________________________________________________________ (указать почтовый адрес)

"___" ____________ 202__ г.

Заявитель (представитель) ________________________________________

(для ФЛ и ИП - фамилия, имя, отчество полностью и подпись, для юридических лиц - должность, подпись, печать)