Приложение N 8. Заявление о согласии на предоставление земельного участка из перечня земельных участков

Приложение N 8
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                __________________________

                                __________________________

                                      (орган учета)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о согласии на предоставление земельного участка

                     из перечня земельных участков

     Я,

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. заявителя)

________________________ серия ______ N ________ выдан __________________

     (вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________ "____" ______________,

              (кем и когда выдан)

     постоянно проживающий (ая) по адресу: Калужская область, ___________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     даю согласие на предоставление мне органом  местного  самоуправления

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

           наименование городского (сельского поселения)

     уполномоченным   на   распоряжение   данным   земельным    участком,

     кадастровый номер земельного участка ______________________________,

     расположенного по адресу: Калужская область, _______________________

________________________________________________________________________,

     порядковый N _________________________ в перечне земельных участков,

     опубликованном в газете "_______________" от ______________ N _____.

     Настоящим  подтверждаю  свое соответствие требованиям, установленным

Законом    Калужской    области    "О    случаях  и  порядке  бесплатного

предоставления  в Калужской области земельных участков гражданам, имеющим

трех  и  более  детей",  в том числе что ранее мне, а также моему супругу

(моей  супруге)  земельные  участки  в  соответствии  с Законом Калужской

области    от  26.04.2012  N 275-ОЗ  "О  случаях  и  порядке  бесплатного

предоставления  в Калужской области земельных участков гражданам, имеющим

трех  и  более  детей" или Законом Калужской области от 22.12.2004 N 3-ОЗ

"О    случаях    бесплатного    предоставления   земельных  участков"  не

предоставлялись ______________________________________________.

                            (подпись заявителя)

     Указываю    почтовый  адрес,  номер  контактного  телефона  и  адрес

электронной  почты  (последние  - при наличии), по которым осуществляется

связь со мною:

_________________________________________________________________________

                 (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

          (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

     Подпись                                                    заявителя

_______________________________________________________

     Ф.И.О. и должность

     специалиста, регистрирующего заявление ___________ /_______________/

                                                           (подпись)

     Дата и время приема заявления "___" ___________ 20__ г. ___ час. ___

мин.