Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                 Форма заявления о предоставлении услуги

                                          Кому: _________________________

                                                                 от кого:

                                          _______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                                       органа)

                                          _______________________________

                                          (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                                 юридического лица, ИП)

                                          _______________________________

                                         (контактный телефон, электронная

                                                почта, почтовый адрес)

                                          _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - наличии), данные

                                              документа, удостоверяющего

                                            личность, контактный телефон,

                                              адрес электронной почты,

                                              адрес регистрации, адрес

                                              фактического проживания

                                                уполномоченного лица)

                                          _______________________________

                                         (данные представителя заявителя)

                                Заявление

                  о предоставлении земельного участка

     Прошу  предоставить  земельный   участок  с  кадастровым  номером  в

собственность бесплатно.

     Основание предоставления земельного участка: __________________*(5).

     Цель использования земельного участка _____________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд _____________________________________________*(6).

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории _________________*(7).

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка _________________________________________________*(8).

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

                                    __________   ________________________

                                     (подпись)   (фамилия, имя, отчество

                                                (последнее - при наличии)

                                     Дата

-----------------------------

     *(5)  Указывается  основание  предоставления  земельного участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  статьей  39.5  Земельного

кодекса Российской Федерации оснований

     *(6)  Указывается  в  случае, если земельный участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд

     *(7)  Указывается  в  случае, если земельный участок предоставляется

для  размещения  объектов,  предусмотренных указанными документом и (или)

проектом

     *(8)  Указывается  в  случае,  если  испрашиваемый земельный участок

образовывался    или  его  границы  уточнялись  на  основании  решения  о

предварительном согласовании предоставления земельного участка