Приложение N 8. Заявление о постановке на учет с целью предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 8
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                                     органа)

                                 Заявление

                о постановке на учет с целью предоставления

                   земельного участка для индивидуального

                          жилищного строительства

Я, _____________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

_____________________________________ серия ______ N _____, выдан _______

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________ "____" ______________,

               (кем и когда выдан)

постоянно проживающий (ая) по адресу: Калужская область,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

имеющий (ая) _____ детей (необходимо указать всех детей):

1) ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

Свидетельство о рождении: серия ___________ N ___________________________

                                  (реквизиты свидетельства о рождении)

2) ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

Свидетельство о рождении: серия ___________ N ___________________________

                                 (реквизиты свидетельства о рождении)

3) ____________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (дата рождения)

Свидетельство о рождении: серия ___________ N ___________________________

                                 (реквизиты свидетельства о рождении)

________________________________________________________________________,

документ о передаче детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, на воспитание в семью: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты постановления (распоряжения) о назначении

     опекуна (попечителя), наименование и реквизиты договора о передаче

                    ребенка (детей) в приемную семью)

     прошу  поставить  меня  на  учет  с целью бесплатного предоставления

земельного     участка   для   индивидуального  жилищного  строительства.

     Настоящим подтверждаю свое соответствие требованиям,   установленным

статьей 2 Закона "О случаях и порядке бесплатного   предоставления      в

Калужской области земельных участков гражданам, имеющим трех и      более

детей",  в  том  числе  что  ранее  мне, а также моему супругу      (моей

супруге) земельные  участки  в  соответствии  с Законом Калужской области

от 26.04.2012 N 275-ОЗ "О случаях и порядке бесплатного предоставления в

Калужской области  земельных  участков  гражданам, имеющим трех и   более

детей" или Законом    Калужской    области       от    22.12.2004  N 3-ОЗ

"О случаях бесплатного     предоставления     земельных         участков"

не предоставлялись,______________________________________________________

                                    (подпись заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" я, ________________________________________________,

                                        (Ф.И.О. заявителя)

     даю  согласие  на  обработку  представленных  в ходе ведения учета с

целью предоставления земельного участка персональных данных органом учета,

органами,  уполномоченными  на  распоряжение земельными      участками, и

иными органами государственной власти и органами местного  самоуправления

_________________________________________________________________________

                                   (подпись заявителя)

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" я, супруг (супруга) заявителя,

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. супруга (супруги), дата рождения)

____________________________________: серия _______ N ____, выдан _______

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________ "______" _____________________,

           (кем и когда выдан)

     даю  согласие  на  обработку  представленных  в ходе ведения учета с

целью предоставления земельного участка персональных данных органом учета,

органами,  уполномоченными  на    распоряжение земельными    участками, и

иными органами государственной власти и органами местного  самоуправления

________________________________________________________________________.

                 (подпись супруга (супруги) заявителя)

     Указываю почтовый адрес, номер контактного телефона и адрес

     электронной    почты    (последние    -  при  наличии),  по  которым

осуществляется связь со мною:

_________________________________________________________________________

                   (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

            (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Приложения: на ___________ листах.

Подпись заявителя _______________________________________________________

Зарегистрировано под N _____ "___" _______ 20___ г., время __ ч. ___ мин.

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление ______________ /_________________/

                                         (подпись)