Приложение N 4. Заявление о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                 Форма заявления о предоставлении услуги

                                    кому:________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    от кого:

                                    _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии),

                                    _____________________________________

                                              данные документа,

                                          удостоверяющего личность,

                                    _____________________________________

                                             контактный  телефон,

                                    _____________________________________

                                           адрес электронной почты,

                                    _____________________________________

                                           адрес регистрации,

                                    _____________________________________

                                        адрес фактического проживания

                                             уполномоченного лица)

                                    _____________________________________

                                        (данные представителя заявителя)

                                 Заявление

            о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на

           предоставление земельных участков в собственность бесплатно

     В соответствии с Законом Калужской области от____________ N_______,

Федеральным законом от__________ N_____ <4>,  прошу  поставить  меня  на

учет в целях бесплатного предоставления земельного участка

Приложение:

_________________________________________________________________________

            (документы, которые представил заявитель)

_________________________________________________________________________

        (подпись)                   (фамилия и инициалы заявителя)

Дата_________________

     <4> Указываются реквизиты закона  Калужской  области,  определяющего

порядок  постановки гражданина на учет в качестве лица, имеющего право на

предоставление земельных участков в собственность бесплатно, федерального

закона или закона Калужской области, которыми установлены права отдельных

категорий  граждан  на  получение  земельного  участка  в   собственность

бесплатно