Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                 Форма заявления о предоставлении услуги

                                          кому: _________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                            (наименование уполномоченного

                                           органа, осуществляющего выдачу

                                              разрешения на размещение

                                                       объекта)

                                          от кого: ______________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                             (полное наименование, ИНН,

                                             ОГРН юридического лица, ИП)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                               (контактный телефон,

                                             электронная почта, почтовый

                                                        адрес)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии),

                                                 данные документа,

                                              удостоверяющего личность,

                                              контактный телефон, адрес

                                               электронной почты, адрес

                                                 регистрации, адрес

                                               фактического проживания

                                                 уполномоченного лица)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                               (данные представителя

                                                     заявителя)

                                Заявление

о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части

        земельного участка, находящихся в государственной или

                    муниципальной собственности *(7)

     В  соответствии   со  статьями 39.33  и  39.34  Земельного   кодекса

Российской  Федерации  (либо  в  соответствии со статьей 39.36 Земельного

кодекса  Российской  Федерации,  законом  субъекта  Российской  Федерации

от _______________ N _________), прошу выдать разрешение на использование

земельного участка (части земельного участка *(8), земель государственной

неразграниченной собственности) с целью: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                на землях

_________________________________________________________________________

                (цель использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (муниципальной  собственности,  собственности   субъекта  Российской

Федерации, государственной неразграниченной собственности)

     на срок ____________________________________________________________

                           (Указать количество месяцев)

     Кадастровый номер земельного участка (при наличии)

     Сведения о вырубке деревьев *(9) ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (документы, которые представил заявитель)

______________________   ___________   __________________________________

(наименование должности)  (подпись)           (фамилия и инициалы

                                        уполномоченного лица организации,

                                             направляющей заявление)

Дата ____________________

-----------------------------

*(7) Наименование заявления может быть  указано в соответствии с  законом

субъекта Российской Федерации

*(8) Указать,  если  требуется  использование  только  части   земельного

участка

*(9) Укажите количество и вид деревьев и кустарников, которые  необходимо

вырубить в связи с использованием земельного участка