Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"

N заявления
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия				Номер
Выдан							Дата выдачи
Данные представителя
Фамилия
Имя
Отчество
Документ, удостоверяющий личность представителя
Вид
Серия				Номер
Выдан							Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя /представителя
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус				Квартира
Адрес места жительства заявителя /представителя
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус				Квартира
Контактные данные
Проживаю один
Проживаю совместно с членами семьи
Состою в браке
Данные супруга/супруги
Фамилия
Имя
Отчество
Документ, удостоверяющий личность
Вид
Серия				Номер
Выдан							Дата выдачи
Проживающие с родителями (родителями супруга)
Фамилия
Имя
Отчество
Документ, удостоверяющий личность
Вид
Серия				Номер
Выдан							Дата выдачи
Адрес регистрации ребенка
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус				Квартира
Дети ФИО ребенка (до 14 лет)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС
Номер актовой записи о рождении
Адрес регистрации ребенка
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус				Квартира
Иные родственники, проживающие совместно ФИО родственника (до 14 лет)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС
Номер актовой записи о рождении
Степень родства
Документ, удостоверяющий личность
Вид
Серия				Номер
Выдан							Дата выдачи
Адрес регистрации ребенка
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус				Квартира

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить жилое помещение по договору социального найма.

Полноту и достоверность представленных в заявлении сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________________________              _________________________________

        дата                                     Подпись/ФИО