Приложение N 3. Заявление в муниципальный штаб поддержки семей участников специальной военной операции в муниципальном образовании "Ельнинский район" Смоленской области

Приложение N 3
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Ельнинский район"
Смоленской области
от 18 октября 2022 г. N 677

                                  В муниципальный  штаб  поддержки  семей

                                  участников специальной военной операции

                                  в муниципальном образовании "Ельнинский

                                  район" Смоленской области

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  N тел.:________________________________

Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

являясь _________________________________________________________________

       (указать статус: мать, отец, жена, муж, дочь, сын, иное - указать)

ФИО военнослужащего _____________________________________________________

участвующего в СВО по контракту/добровольно/по мобилизации

                             (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписывая настоящее заявление, даю бессрочное согласие на обработку

персональных данных,  указанных в заявлении,  а  также  иных  документах,

представленных мной в Администрацию ____________________ для оказания мне

единовременной материальной помощи  как  пострадавшему(ей)  в  результате

чрезвычайной ситуации, предоставляю право Администрации _________________

осуществлять  следующие  действия с моими  персональными  данными:  сбор,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных,  передача персональных данных по запросам исполнительных  органов

Смоленской  области  в рамках  их полномочий  с  использованием  машинных

носителей  или  по каналам связи,  с соблюдением мер,  обеспечивающих  их

защиту от несанкционированного доступа.

"____" ______________ 2022 г. _________________/_________________________

                                  (подпись)              (Ф.И.О)