Приложение 5 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений о зачислении в государственные и муниципальные образовательные организации субъектов Российской Федерации, реализующие программы общего образования на территории города Нягани"

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении в государственные
и муниципальные образовательные организации
субъектов Российской Федерации, реализующие программы
общего образования на территории города Нягани"

Директору

_________________________________________

(наименование образовательной организации)

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

Адрес регистрации:

__________________________________________

(город, улица, дом, корпус, квартира)

Адрес проживания:

___________________________________________

(город, улица, дом, корпус, квартира)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

___________________________________________

(N, серия, дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________

(контактный телефон)

___________________________________________

(электронная почта)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка /меня в_______ класс _________

                                       (наименование Организации)

Профиль обучения (при наличии) __________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка:

_______________________________________________________

дата рождения _____________место рождения _____________

серия _____номер _______свидетельства о рождении ребенка

кем, когда выдано ______________________________________

______________________________________________________

Адрес места жительства и (или) места пребывания ребенка

_______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка:

Отец _________________________________________________

Мать _________________________________________________

Адрес места жительства и (или) места пребывания родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка:

_______________________________________________________

Отец __________________________________________________

Мать __________________________________________________

Номер(а) телефона(ов), адрес(а) электронной почты родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка:

Отец ___________________ Мать __________________________

Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема_________________

                                                                                           Имеется/не имеется

Потребность ребенка в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации____________________

                                                                                     Имеется/не имеется

Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе ____________________

                         Согласен/не согласен

Прошу организовать обучение на (_____________________) языке, а также

                                     Указать язык изучения

изучение предметов

- "Родной язык (__________________________________)"

                              Указать язык изучения

- "Литературное чтение на родном языке (________________________________)"

                                                         Указать язык изучения

С уставом Организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации организации, образовательными программами, распорядительным актом Администрации города Нягани о закреплении территории, другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен (а) лично, через информационные системы общего пользования:

____________________/______________________________________________/.

        (подпись)       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Решение прошу направить:

		на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте;

		на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при личном обращении в Организацию;

		в электронной форме (документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную форму путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого распознавания его реквизитов) посредством электронной почты.

Согласен на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

_________________/_______________________________________________

       (подпись)     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата: "____" ________20__ г.