Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
В учреждение ___________________________________
от гражданина(ки), действующего(ей) по поручению
семьи, _________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающего по адресу: ________________________
________________________________________________
Номер контактного телефона _____________________
Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
N |
Фамилия, имя, отчество, дата рождения |
Степень родства с заявителем |
Семейное положение |
N паспорта (свид. о рождении), кем и когда выдан |
Категория получателя льгот |
|
не замужем (не женат), разведен (разведена), замужем (женат), вдовец (вдова) |
номер и дата регистрации актовой записи, город |
|||||
1 |
|
заявитель |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
В настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: ___________________________________ чел.
Достоверность сведений сведения о лицах, зарегистрированных совместно со мной по месту постоянного жительства, подтверждаю.
Основания владения и пользования жилым помещением:
- собственник жилого помещения ___________________________________________;
основание владения
- наниматель жилого помещения _____________________________________________
основание пользования (N договора найма, дата заключения, срок договора,
__________________________________________________________________________;
сумма оплаты по договору, указать наймодателя)
- члены жилищного или жилищно-строительного кооператива __________________.
основание пользования
Сведения о членах моей семьи, зарегистрированных по другому адресу:
N |
Фамилия, имя, отчество, дата рождения |
Степень родства с заявителем |
Семейное положение |
N паспорта (свид. о рождении), кем и когда выдан |
Категория получателя льгот |
|
не замужем (не женат), разведен (разведена), замужем (женат), вдовец (вдова) |
номер и дата регистрации актовой записи, город |
|||||
1 |
|
заявитель |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
2. Сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи:
2.1. Доход от основной деятельности (трудовая деятельность (учеба), индивидуальное предпринимательство, пенсионное обеспечение).
Ф.И.О. |
Должность (статус) |
Наименование организации (учебного заведения)/адрес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Доход от иной деятельности.
Ф.И.О. |
Вид дохода * |
Доход за 6 месяцев (сумма руб.) |
|||||
___ 20__ г. |
___ 20__ г. |
___ 20__ г. |
___ 20__ г. |
___ 20__ г. |
___ 20__ г. |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
* указываются виды доходов:
- от продажи или сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов;
- от продажи земельного надела (пая), от земельных наделов, подсобного хозяйства, оплаты в виде сельскохозяйственной продукции (зерно, фураж, мясо, сахар и другие неденежные доходы), реализации имущества (указать дату продажи и полученную сумму денежных средств);
- от сдачи в аренду (наем) земельного надела (пая) (указать сумму полученных денежных средств);
- в виде наследуемых и подаренных денежных средств (указать сумму полученных денежных средств);
- в результате деятельности крестьянского хозяйства, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстративных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы) (указать сумму полученных денежных средств);
- в виде алиментов, получаемых членами семьи на основании соглашения об уплате алиментов между родителями (детьми) (указать сумму полученных денежных средств, место работы родителя, уплачивающего алименты);
- денежные средства, выделяемые опекуну (попечителю) на содержание подопечного, а также предоставляемых приемной семье на содержание каждого ребенка;
- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации;
- проценты по банковским вкладам;
- стипендии, выплачиваемые обучающимся;
- иные доходы (указать какие).
Подтверждаю, что указанные в заявлении сведения (в том числе сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи) достоверны и представлены в полном объеме.
** указывается ежемесячный доход за 6 календарных месяцев. отсчет указанного 6-месячного периода начинается за 6 месяцев до месяца подачи заявления о предоставлении субсидии.
Сведения об уровне благоустройства и абонентских номерах:
Наименование жилищно-коммунальной услуги (ненужное зачеркнуть) |
Абонентский номер |
Наличие приборов учета (да, нет - ненужное зачеркнуть) |
Холодное водоснабжение |
|
Да, нет |
Горячее водоснабжение |
|
Да, нет |
Водоотведение |
|
Да, нет |
Электроснабжение |
|
Да, нет |
Газоснабжение (в том числе поставка бытового газа в баллонах) |
|
Да, нет |
Отопление (теплоснабжение, в том числе поставки твердого топлива при наличии печного отопления) |
|
Да, нет |
Обращение с твердыми коммунальными отходами |
|
|
Содержание и ремонт жилого помещения |
|
|
Капитальный ремонт |
|
|
Наличие задолженности: ____________________________________________________
если есть задолженность, указать сумму
Прошу перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:
а) на банковский счет _________________________________________________
б) через организацию федеральной почтовой связи _______________________
(N отделения почтовой связи)
3. Мною представлены документы и копии документов в количестве - шт., в том числе:
- копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства, - ___________ шт.;
- документы или их копии, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей заявления о предоставлении субсидии месяц, и о наличии (об отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - ______ шт.;
- копии документов, подтверждающих право заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, - _____ шт.;
- копии документов, удостоверяющих принадлежность заявителя - иностранного гражданина и членов его семьи к гражданству государства, с которым Российской Федерацией заключен международный договор, в соответствии с которым предусмотрено предоставление субсидий, - _____ шт.;
- документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи, учитываемые при решении вопроса о предоставлении субсидий, - _____ шт.;
- копии судебных актов о признании лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, членами его семьи - в случае наличия разногласий между заявителем и проживающими совместно с заявителем по месту постоянного жительства лицами по вопросу принадлежности к одной семье - _____ шт.;
- копии документов, подтверждающих правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, к членам его семьи, - ______ шт.;
- копии документов, удостоверяющих принадлежность заявителя и членов его семьи к гражданству Российской Федерации, - _____ шт.;
- документы, содержащие сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства, - _____ шт.;
- документы, подтверждающие отсутствие доходов от трудовой, предпринимательской и иной деятельности, - ______ шт.
4. Обязуюсь использовать субсидии для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе приобретения твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом).
5. Принимаю на себя ответственность за достоверность представленных сведений и документов в соответствии с законодательством РФ и понимаю, что представление неполных и (или) недостоверных сведений и документов является основанием для прекращения выплаты субсидии.
6. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
7. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие учреждению социальной защиты населения на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления мне меры социальной поддержки - субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
|
/ |
|
/ |
"__" ____________ 20__ года |
(подпись заявителя) |
|
(фамилия имя отчество) |
|
Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления указанной меры социальной поддержки. В соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.
|
/ |
|
/ |
"__" ____________ 20__ года |
(подпись заявителя) |
|
(фамилия имя отчество) |
|
Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты
|
/ |
|
/ |
"__" ____________ 20__ года |
(подпись (фамилия) должностного лица) |
|
Дело сформировано
|
/ |
|
/ |
"__" ____________ 20__ года |
(подпись (фамилия) должностного лица) |
|
Дело проверено
|
/ |
|
/ |
"__" ____________ 20__ года |
(подпись (фамилия) должностного лица) |
|
___________________________________________________________________________
линия отрыва
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы гр. _____________ на ______ листах приняты специалистом ______________ "__" _____________ 20__ г.
Внимание! Вы обязаны в течение 1-го месяца информировать учреждение о наступлении событий, которые влекут за собой прекращение права на получение субсидий (изменение состава семьи, места постоянного жительства, основания проживания, гражданства получателя субсидии и (или) членов его семьи, размера доходов получателя субсидии и (или) членов его семьи, приходящихся на расчетный период). Неуплата текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги в течение 2 месяцев является основанием для приостановления, в дальнейшем прекращения выплаты субсидий. Решение о предоставлении субсидии или об отказе в ее предоставлении направляется (вручается) в течение 10 рабочих дней с даты получения всех документов.
При назначении субсидии срок ее предоставления с "__" _________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Очередное обращение с "__" _________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
Контактный телефон: ________________."
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.