Приложение 2. Петиционный лист поддерживающий инициативу о выдвижении

Приложение 2

к Порядку

назначения и проведения собраний

и конференций граждан (собраний делегатов)

на территории Буденновского муниципального

округа Ставропольского края

Петиционный лист

_____________________________________________________

         (указать границы части территории Буденновского округа

                            или группу граждан)

_____________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

_____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства делегата)

______________________________________________________

делегатом на конференцию жителей Буденновского муниципального округа по вопросу ___________________________________________

                        (формулировка вопроса (вопросов)

_____________________________________________________

и согласны на обработку персональных данных, предоставленных ниже, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в органе местного самоуправления или должностным лицом местного самоуправления Буденновского муниципального округа, в компетенцию которого входит рассмотрение и принятие решения по существу обращения собрания (конференции), на срок его рассмотрения.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения	Адрес места жительства, номер контактного телефона	Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина, кем и когда выдан	Дата подписания петиционного листа	Подпись

Петиционный лист удостоверяю __________________________

____________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

____________________________________________________

           место жительства лица, собиравшего подписи)

____________________________________________________

                             (подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы граждан _____________

_____________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                           место жительства

____________________________________________________.

          уполномоченного инициативной группы граждан)