Приложение 3

Приложение 3 к приказу Департамента
от 17.10.2022 N 44-п

"Приложение 2
к Административному регламенту

В Департамент экономического развития

и торговли Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов.

Вид работ, которые намерен осуществлять в составе лицензируемой деятельности:

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов.

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов.

- заготовка, хранение, и реализация лома цветных металлов.

(нужное подчеркнуть)

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, указанные соискателем лицензии
1	Фамилия, имя, отчество (при его наличии) индивидуального предпринимателя
2	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
3	Данные документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя
4	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии	1 ___________________________ 2 ___________________________ 3 ___________________________ 4 ___________________________ 5 ___________________________
5	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________ _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия __________ N _________
7	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8	Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия __________ N _________
9	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на земельный участок	Выдан ___________________________ _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия __________ N _________ Дата, номер, наименование договора _________________________________
10	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на здание, строение, сооружение, помещение	Выдан ___________________________ _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия __________ N _________ Дата, номер, наименование договора _________________________________
11	Контактный телефон
12	Адрес электронной почты
13	Получение выписки из реестра лицензии (заполняется при необходимости получения выписки из реестра лицензий)	Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью (при необходимости подчеркнуть)
14	Получение информации по вопросам лицензирования	Прошу предоставить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования с использованием единого портала государственных и муниципальных услуг/по электронной почте (при необходимости нужное подчеркнуть)
15	Получение лицензии на виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено	Прошу предоставить лицензию на виды работ, а именно: 1. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов; 2. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов; 3. Заготовка, хранение, и реализация лома цветных металлов (нужное подчеркнуть) в отношении которой(ых) соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе оценки.

"___" ________________ 20___ г.

____________________________ (подпись индивидуального предпринимателя или иного имеющего право действовать от имени этого индивидуального предпринимателя)"