Приложение N 12. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 12
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременной денежной
выплаты на приобретение жилья
малоимущим многодетным семьям"

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

Я,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ая) по адресу:

паспорт

выдан

(серия и номер)

(дата)

(кем и когда выдан)

(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных:

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

(адрес представителя субъекта персональных данных)

(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных: государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48-б, на обработку с целью предоставления мне

(наименование меры социальной поддержки)

следующего перечня моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении или в прилагаемых к указанному заявлению документах. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использо