Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременной денежной
выплаты на приобретение жилья
малоимущим многодетным семьям"

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт: ___________________________________

___________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:

___________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения

___________________________________

Гражданство

___________________________________

СНИЛС

___________________________________

Номер контактного телефона:

___________________________________

Представитель заявителя:

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

___________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт:

___________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Номер контактного телефона

___________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя

___________________________________

заявителя:

___________________________________

(наименование и номер документа, наименование

органа, выдавшего документ, дата выдачи)

С паспортом сверено:

___________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу включить меня в Сводный реестр на предоставление единовременной денежной выплаты.

Сведения о составе семьи по состоянию на "__" _______ 20 ___ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Место жительства по паспорту	Адрес фактического проживания	Степень родства	Реквизиты актовой записи о регистрации брака, о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, оставившего запись) - для супруга и в случае смены Ф.И.О. (за исключением лиц, представивших документ на бумажном носителе)	Паспортные данные (за исключением лиц, представивших документ на бумажном носителе)	Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о рождении)) (за исключением лиц, представивших документ на бумажном носителе)

Я согласен с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления Тульской области, подведомственных им организаций в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных"

____________________________________________________

Мною представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа

Согласен на получение информации от органов социальной населения на адрес электронной защиты почты

____________________________________________________

(адрес электронной почты)

Дата подачи заявления ____________________________________________________

Подпись заявителя ____________________________________________________

Заявление N ___ и документы гр.

____________________________________________________

(peг. N заявл.)

принял __________

(дата, подпись специалиста)

проверил __________

(дата, подпись специалиста)