Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Орловской области от 19 октября 2022 г. N 813 "О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения Орловской области от 18 марта 2022 года N 219 "Об утверждении форм заявлений, используемых Департаментом здравоохранения Орловской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), фармацевтической деятельности и по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"
- Приложение N 2
Приложение N 2
Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения Орловской области
от 19 октября 2022 г. N 813
Приложение N 3
к приказу Департамента
здравоохранения Орловской области
от 18 марта 2022 года N 219
Форма
Регистрационный номер: _________________ от ______________ 20____ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения
Орловской области
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и
III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)*
Регистрационный N _______________ лицензии от "__"__________20__ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное подчеркнуть):
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования,
присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;
- реорганизацией юридического лица в форме слияния(при условии
наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию
на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных
юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);
- изменением наименования юридического лица;
- изменением адреса местонахождения юридического лица;
- изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;
- изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности.
II. В связи с (нужное подчеркнуть):
- намерением лицензиата осуществлять деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в
реестре лицензий;
- намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги,
составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные реестром
лицензий;
- прекращением деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения
о которых содержатся в реестре лицензией;
- намерением лицензиата внести изменения в перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности,
предусмотренный реестром лицензий, оказание которых лицензиатом
прекращаются;
- истечением срока действия лицензии, не содержащей перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности;
- изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской
Федерации перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в
составе деятельности, если необходимость внесения изменений в реестр
лицензий определена этим нормативным правовым актом.
|
N п/п |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате/ лицензиатах |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
|||
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|
|||
|
2 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|||
|
3 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|||
|
4 |
Адрес местонахождения юридического лица (указать почтовый индекс) |
|
|
|||
|
5 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица(ОГРН) |
|
|
|||
|
6 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан_________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи_________ Бланк: серия_________ ____________________ N _______________ |
Выдан________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _____ Бланк: серия______ _______________ N ____________ |
|||
|
7 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц |
Наименование документа: _______________________________________
Выдан:___________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи: ______________________
Бланк:____________________________
серия ___________N ____________
ГРН _____________________________ |
||||
|
8 |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
|||
|
9 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ___________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи______ Бланк: серия ____________ N _______________ |
Выдан ________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____ Бланк: серия _________ N ____________ |
|||
|
10 |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
________________________________________________________________________ (орган, принявший решение)
Реквизиты документа_______________ |
||||
|
11 |
Адрес(-а) места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
Адрес(-а) места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 2 июня 2022 года N 1007) |
|||
|
12 |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
КПП_____________________________________________________________________
Дата _____________________________ В размере______________________________ |
||||
|
13 |
Номер телефона (в случае, если имеется) |
|
||||
|
14 |
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
||||
|
15 |
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
Адрес электронной почты: |
||||
|
|
Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий |
<*> на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа |
||||
|
|
Необходимость получения сведений из реестра лицензий |
<*> нет <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа |
||||
|
16 |
<*>намерением лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в реестре лицензий |
|||||
|
16.1 |
Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанных в реестре лицензий
Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренному реестром лицензий |
________________________ (адрес(-а) места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 2 июня 2022 года N 1007 |
||||
|
16.2 |
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций) |
Выдан___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Номер лицензии_______________________ |
||||
|
16.3 |
Сведения о документах, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях и земельных участках) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) |
Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Регистрационный N ______ Дата ____________________ Значение площади (кв. м.) ________________________ Полный адрес____________ Кадастровый номер_______ |
||||
|
16.4 |
Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (за исключением случая культивирования наркосодержащего растения опийный мак в промышленных целях, не связанных с производством или изготовлением наркотических средств и психотропных веществ) |
Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации, о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:______________________________________________________________________________ Выдан___________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи_______________ ____________________________ Номер заключения________ |
||||
|
16.5 |
Сведения о документе, подтверждающем прохождение аккредитации специалистом, либо о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя подразделения юридического лица, расположенного по этому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также культивированию наркосодержащих растений для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности, для производства используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии наркотических средств и психотропных веществ. |
Согласно приложению к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
||||
|
16.6 |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
КПП___________________ ____________________
Дата ___________________
В размере___________________ |
||||
|
17 |
<*>намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные реестром лицензий; <*>изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе деятельности, если необходимость внесения изменений в реестр лицензий определена этим нормативным правовым актом. |
|||||
|
17.1 |
Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, не предусмотренных реестром лицензий.
Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат намерен выполнять работы (услуги), не предусмотренные реестром лицензий. |
________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 2 июня 2022 года N 1007 |
||||
|
17.2 |
Сведения о документах, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях и земельных участках) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) |
Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Регистрационный N ______ Дата ____________________ Значение площади (кв. м.) ________________________ Полный адрес____________ Кадастровый номер_______ |
||||
|
17.3 |
Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), не предусмотренную реестром лицензий (за исключением случая культивирования наркосодержащего растения опийный мак в промышленных целях, не связанных с производством или изготовлением наркотических средств и психотропных веществ) |
Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации, о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:_____________________
Выдан___________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи __________________________ Номер заключения______________________________________________ |
||||
|
17.4 |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
КПП _____________________________________________________ Дата_______________________________________________________ ____________________ В размере________________________________________ |
||||
|
18 |
<*>прекращением деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензией |
|||||
|
18.1 |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
КПП______________________ ____________________ Дата ______________________________________ В размере__________________________________ |
||||
|
18.2 |
Адрес(-а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 2 июня 2022 года N 1007 |
||||
|
18.3 |
Дата фактического прекращения деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий |
|
||||
|
19 |
<*> намерением лицензиата внести изменения в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренный реестром лицензий, оказание которых лицензиатом прекращаются |
|||||
|
19.1 |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
КПП ___________________________ Дата ____________________________ В размере___________________ |
||||
|
19.2 |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
Адрес(-а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием N комнаты хранения (в случае если имеется), вида здания) ________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 2 июня 2022 года N 1007 |
||||
|
19.3 |
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения работ, услуг, сведения о которых содержатся в реестре лицензий |
|
||||
|
20 |
<*> истечение срока действия лицензии, не содержащей перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
|||||
|
20.1 |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
КПП ___________________________ Дата ____________________________
В размере___________________ |
||||
|
20.2 |
Выполняемые работы, оказываемые услуги составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
Адрес(-а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
(Сведения о лицензиате) |
(Новые сведения о лицензиате) (адрес(-а) места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 2 июня 2022 года N 1007 |
|||
* Далее - лицензия на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
<*> Нужное указать.
К заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений прилагается опись документов на
_____ листах в лице _____________________________________________________
(наименование должности и фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
действующего на основании _______________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия)
просит внести изменения в реестр лицензий на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. К заявлению
прилагается опись документов.
"___" _______________ 20 ___ г.
____________________________________________________________________
(наименование должности и фамилия, имя, отчество руководителя
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица)
"____"_________________ 20__ г. _______________________
(подпись)
М.П.
Приложение 1
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
(в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в
списки I, II и III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации,
за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)
______________________________________________________________
(наименование юридического лица, адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса,
вида здания, N комнаты хранения (в случае, если имеется)
Сведения
о сертификате специалиста (документе, подтверждающем прохождение
аккредитации) подтверждающего соответствующую профессиональную
подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного
по данному адресу, на котором планируется осуществление деятельности по
обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров,
культивирование наркосодержащих растений
|
Ф.И.О. сведения о документах, подтверждающих смену фамилии (при наличии), реквизиты трудового договора |
Наименование документа |
N, регистрационный N документа |
Дата выдачи |
Наименование учебного заведения, выдавшего документ |
Наименование программы/ цикла |
Сроки прохождения обучения |
Кол-во часов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________________________________________________
(наименование должности и фамилия, имя, отчество руководителя
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"___"_________________ 20_____г. _______________________________
(подпись) М. П.
Приложение 2
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
(в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в
списки I, II и III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации,
за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)
Сведения
о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном
основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для
осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных
подразделений медицинских организаций)*
______________________________________________________________
(наименование юридического лица, адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса,
вида здания, N комнаты хранения (в случае, если имеется)
Перечень имеющегося оборудования
|
Наименование оборудования, необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
Заводской номер (при наличии), для медицинских изделий - реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия), дата поверки (для средств измерения) |
Количество |
|
|
|
|
____________________________________________________________________
(наименование должности и фамилия, имя, отчество руководителя
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"____"_____________ 20__ г. ______________________________
(подпись)
М. П.
* заполняется для каждого обособленного объекта, комнаты хранения
Приложение 3
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
(в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в
списки I, II и III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации,
за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)
Опись
документов для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти)
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган, Департамент здравоохранения
Орловской области принял от лицензиата (правопреемника) нижеследующие
документы для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти).
I. В связи с (нужное подчеркнуть):
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования,
присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;
- реорганизацией юридического лица в форме слияния(при условии
наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию
на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных
юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);
- изменением наименования юридического лица;
- изменением адреса местонахождения юридического лица;
- изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;
- изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности;
- прекращением деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения
о которых содержатся в реестре лицензией;
- намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный
лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, оказание которых лицензиатом
прекращаются;
- истечением срока действия лицензии, не содержащей перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности;
II. В связи с (нужное подчеркнуть):
- намерением лицензиата осуществлять деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в
реестре лицензией;
- намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги,
составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные реестром
лицензий;
- изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской
Федерации перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в
составе деятельности, если необходимость внесения изменений в реестр
лицензий определена этим нормативным правовым актом.
|
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1. |
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий |
|
|
2. |
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий <*> |
|
|
3. |
Доверенность |
|
|
I. В связи с: - намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные реестром лицензий | ||
|
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1. |
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий |
|
|
2. |
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности |
|
|
3. |
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления лицензируемой деятельности помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях и земельных участках) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
4. |
Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (за исключением случая культивирования наркосодержащего растения опийный мак в промышленных целях, не связанных с производством или изготовлением наркотических средств и психотропных веществ) <*> |
|
|
5. |
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий <*> |
|
|
6. |
Доверенность |
|
|
II. В связи с: - намерением лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в реестре лицензий | ||
|
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1. |
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий |
|
|
2. |
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий <*> |
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности |
|
|
4. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления лицензируемой деятельности помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
5. |
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) <*> |
|
|
6. |
Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (за исключением случая культивирования наркосодержащего растения опийный мак в промышленных целях, не связанных с производством или изготовлением наркотических средств и психотропных веществ) <*> |
|
|
7. |
Копии документа, подтверждающего прохождение аккредитации специалистом, либо сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя подразделения юридического лица, расположенного по этому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также культивированию наркосодержащих растений для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности, для производства используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии наркотических средств и психотропных веществ <*> |
|
|
8. |
Доверенность |
|
<*> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе
|
Документы сдал |
Документы принял |
|
лицензиат/представитель лицензиата: |
должностное лицо лицензирующего органа: |
|
________________________________ |
_________________________________ |
|
(Ф.И.О., должность, подпись) |
(Ф.И.О., должность, подпись) |
|
_______________________________ (реквизиты доверенности)
М. П. |
Дата_____________________________ |
|
Входящий N _____________________
|
|
<< Приложение N 1 |
||
|
Содержание Приказ Департамента здравоохранения Орловской области от 19 октября 2022 г. N 813 "О внесении изменений в приказ Департамента... |