Приложение 6

Приложение 6
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 21 октября 2022 г. N 813-пп

"Приложение
к Правилам направления средств (части
средств) областного материнского
(семейного) капитала на проведение
ремонта жилого помещения

                              В _________________________________________

                               (наименование государственного  учреждения

                               Иркутской    области,    подведомственного

                               министерству социального  развития,  опеки

                               и попечительства     Иркутской     области)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                            от _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                            проживающего по адресу: _____________________

                               _________________________________________,

                            телефон ____________________________________.

                                Заявление                                

              о распоряжении средствами (частью средств)                 

            областного материнского (семейного) капитала на              

                   проведение ремонта жилого помещения                   

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) (в скобках прежняя

            фамилия, имя, отчество (при наличии), если изменяли))

1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал

Дата выдачи _________________________________N _________________________.

2. Статус ______________________________________________________________.

                         (мать, отец, ребенок - указать нужное)

3. Пол _________________________________________________________________.

                         (женский, мужской - указать нужное)

4. Дата рождения _______________________________________________________.

                                 (число, месяц, год)

5. Место рождения ______________________________________________________.

                     (республика, край, область, населенный пункт)

6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                          (наименование, серия

________________________________________________________________________.

                  и номер документа, кем и когда выдан)

7. Принадлежность к гражданству _________________________________________

________________________________________________________________________.

                                   (гражданка(ин) Российской Федерации)

8) Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) )при наличии)

_________________________________________________________________________

9) Адрес места жительства ______________________________________________.

                                   (почтовый адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

10. Сведения  о  представителе,   законном   представителе   ребенка,  не

достигшего совершеннолетия, _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________________________________________________________________.

                (почтовый адрес места жительства, телефон)

Дата рождения __________________________________________________________.

                            (число, месяц, год)

Место рождения _________________________________________________________.

                  (республика, край, область, населенный пункт)

11. Документ,   удостоверяющий    личность     представителя,   законного

представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

_________________________________________________________________________

          (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

12. Документ,    подтверждающий    полномочия    представителя, законного

представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

_________________________________________________________________________

13. Сведения о реквизитах банковского счета лица, получившего сертификат,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу направить средства (часть средств) областного материнского

       (семейного) капитала на проведение ремонта жилого помещения на

                               оплату

_________________________________________________________________________

(перечень  расходов  и полный  размер  средств (части средств) областного

_________________________________________________________________________

   материнского (семейного) капитала в соответствии с Законом Иркутской

 области от 3 ноября 2011 года N 101-ОЗ "О дополнительной мере социальной

           поддержки семей, имеющих детей, в Иркутской области")

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

             (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

    решение суда об ограничении родительских прав в отношении  ребенка, в

связи  с  рождением  которого  возникло  право  на  дополнительную   меру

социальной поддержки,

________________________________________________________________________;

              (не принималось, принималось - указать нужное)

    решение об отобрании ребенка, в связи с рождением  которого  возникло

право на дополнительные меры социальной поддержки, ______________________

________________________________________________________________________.

              (не принималось, принималось - указать нужное)

    Об   ответственности   за   достоверность   представленные   сведений

предупрежден (а) ________________________________________________________

                                    (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________;

6. _____________________________________________________________________;

7. _____________________________________________________________________;

     Даю свое согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

                                  __________________  ___________________

                                         (дата)       (подпись заявителя)

                                                    _____________________

                                                    (подпись специалиста)

     Сведения,   указанные   в   заявлении,  соответствуют представленным

документам.

Заявление и документы заявителя _________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

                                  ________________  _____________________

                                         (дата)     (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                        Расписка - уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером _________________________________.

                                        (регистрационный номер заявления)

                              __________________  _______________________

                                      (дата)      (подпись специалиста)".