Приложение 4. Заявление о предоставлении денежной компенсации на питание (для представителя заявителя)

Приложение 4

к Порядку

                                       Начальнику управления образования

                                       Белозерского муниципального района

                                       __________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении денежной компенсации на питание

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

действующий в интересах _________________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя)

на основании ____________________________________________________________

                 (документ, удостоверяющий полномочия представителя)

прошу предоставить денежную компенсацию на питание ______________________

_________________________________________________________________________

          (указывается фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся(ей) _______ класса (группы)

_________________________________________________________________________

             (указывается наименование организации,

_________________________________________________________________________

              осуществляющей образовательную деятельность)

прошу  предоставить  денежную  компенсацию на питание мне, моему(ей) сыну

(дочери), подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть) ________________

_________________________________________________________________________

            (указывается фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся(ей) _______ класса (группы)

_________________________________________________________________________

             (указывается наименование организации,

_________________________________________________________________________

              осуществляющей образовательную деятельность)

обучающемуся(ей) с ограниченными возможностями здоровья, обучающемуся(ей)

по  адаптированным основным  общеобразовательным программам индивидуально

на дому.

     Выплату  денежной  компенсации  прошу производить путем перечисления

средств  на  счет  в  кредитной  организации,  через  почтовое  отделение

(ненужное зачеркнуть).

     Реквизиты банковского счета или почтового отделения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне    разъяснено    об    обязанности    законного    представителя

несовершеннолетнего  обучающегося с ограниченными возможностями здоровья,

совершеннолетнего  обучающегося  с ограниченными возможностями здоровья в

течение    трех   рабочих  дней  со  дня  наступления  случая,  влекущего

прекращение  предоставления/  утрату права обучающегося на предоставление

денежной  компенсации  на питание письменно сообщить об этом руководителю

организации, осуществляющей образовательную деятельность.

"____" __________________ 20___ г.    ___________________________________

                                            (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов

"___" ________ 20___г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Подпись ____________________________________.