Приложение N 2. Согласие на получение выписки рецепта в форме электронного документа

Приложение N 2
к приказу
департамента здравоохранения
Костромской области
от 19 октября 2022 г. N 1103

                                Согласие

                  на получение выписки рецепта в форме

                         электронного документа

Медицинская организация: ________________________________________________

                                         (наименование и адрес)

Я, ______________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. гражданина)

года рождения ________________________, зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства гражданина,тип документа:

           серия, номер, дата выдачи, выдавший его орган)

     в    соответствии    с  п. 2  приказа  Министерства  здравоохранения

Российской   Федерации  от  24.11.221  N 1094н  "Об  утверждении  Порядка

назначения    лекарственных   препаратов,  форм  рецептурных  бланков  на

лекарственные  препараты,  Порядка  оформления  указанных  бланков,  и их

учета    и    хранения,  форм  бланков  рецептов,  содержащих  назначения

наркотических  средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления,

распределения,  регистрации,  учета и хранения, а также Правил оформления

бланков  рецептов,  в том числе в форме электронных документов", даю свое

согласие на получение выписки рецепта в форме электронного документа.

     Дополнительно  подтверждаю  свое  ознакомление  с  тем, что рецепт в

форме  электронного  документа,  подписанного усиленной квалифицированной

электронной  подписью,  будет  направлен  в федеральную подсистему реестр

электронных  медицинских документов Единой государственной информационной

системы здравоохранения;

     -  рецепт  в  форме  электронного  документа  будет  направлен в мой

личный  кабинет  на  Едином портале государственных и муниципальных услуг

(функций);

     -  в  случае не поступления в течение пяти дней с момента подписания

данного  согласия  в  аптечную  организацию  рецепт  в форме электронного

документа  я  должен(на)  обратиться в медицинскую организацию, в которой

осуществлялась  выписка  рецепта  в  форме электронного документа, или, в

случае  наличия  неустранимых  ошибок  для осуществления отпуска льготных

лекарственных    препаратов,  медицинских  изделий  и  специализированных

продуктов  лечебного  питания  по рецептам и отзыва согласия на получение

рецепта в форме электронного документа.

Настоящее согласие дано мной ________________ года и действует бессрочно.

                                          ___________________________

                                              (подпись гражданина)

                                       __________________________________

                                         (контактный телефон (телефоны))

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте допущена опечатка. Имеется в виду "приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.11.2021 N 1094н."