Приложение N 3

Приложение N 3
к Приказу
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
от 24.10.2022 N 137/1

Приложение N 1
к административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по государственному учету объектов, оказывающих
негативное воздействие на окружающую среду,
подлежащих региональному государственному
экологическому контролю (надзору)

                                               Регистрационный N ________

                                                  от ____________ г. ____

     Заявка о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие

    на окружающую среду, на государственный учет, содержащая сведения

  для внесения в государственный реестр объектов, оказывающих негативное

     воздействие на окружающую среду, в том числе в форме электронных

документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью

Заявитель ______________________________________________________________,

           (наименование для юридического лица / фамилия, имя, отчество

               (при наличии) для индивидуального предпринимателя)

находящийся ____________________________________________________________,

                (для юридического лица - адрес (место нахождения),

             для индивидуального предпринимателя - место  жительства)

контактный телефон _____________________________________________________,

дата  государственной  регистрации  юридического  лица /  индивидуального

предпринимателя ________________________ N ______________________________

идентификационный номер  налогоплательщика,  дата  постановки  на  учет в

налоговом органе от ____________________ N ______________________________

код причины постановки на учет в налоговом органе _______________________

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее  внесения

в  Единый  государственный   реестр   юридических   лиц,   индивидуальных

предпринимателей от ____________________ N ______________________________

код  в  соответствии  с  общероссийским  классификатором   предприятий  и

организаций ____________________________________________________________;

в лице __________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

               руководителя или его полномочного представителя)

просит поставить на государственный учет объект,  оказывающий  негативное

воздействие на окружающую среду (далее - объект).

                       I. Сведения об объекте

     1. Общие сведения об объекте:

     место нахождения объекта (адрес места нахождения, код  территории  в

соответствии с общероссийским  классификатором  территорий  муниципальных

образований, координаты угловых точек объекта) __________________________

________________________________________________________________________;

     дата ввода объекта в эксплуатацию _________________________________;

     тип объекта (точечный, линейный, площадной) _______________________;

     виды экономической деятельности  основных  и  вспомогательных  видов

деятельности (с кодами общероссийского классификатора видов экономической

деятельности) ___________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     наименование и объем производимой  продукции,  реализуемого  товара,

оказываемой  услуги  (с  кодами  общероссийского  классификатора   единиц

измерения,  общероссийского  классификатора  продукции,   общероссийского

классификатора услуг населению _________________________________________;

     применение оборотного водоснабжения _______________________________;

     проектная мощность по  производству  продукции,  реализации  товара,

оказанию услуги ________________________________________________________.

     2. Декларируемая категория объекта (I, II, III  и  IV   категории) и

обоснование ее присвоения в  соответствии  с  критериями,  установленными

Правительством Российской Федерации:

     вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте _____________

________________________________________________________________________;

     3. Сведения о применяемых на объектах I категории технологиях  и  об

их соответствии  наилучшим  доступным  технологиям  (отдельно  по  каждой

применяемой технологии):

     наименование технологии ___________________________________________;

     сроки применения __________________________________________________;

     соответствие наилучшим доступным технологиям ______________________.

     4. Уровень государственного экологического контроля (надзора)

________________________________________________________________________.

        II. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду

     1. Сведения о стационарных источниках выбросов загрязняющих  веществ

в атмосферный воздух (отдельно по каждому источнику в рамках объекта):

     тип     стационарного     источника     выбросов    (организованный,

неорганизованный; точечный, линейный, площадной) _______________________;

     порядковый  номер  источника  выбросов  и  индивидуальный  составной

кодовый идентификатор (если имеется) ___________________________________;

     наименование технологических процессов,  применяемых   технологий, в

результате которых осуществляются выбросы, _____________________________;

     географические координаты места нахождения источника выбросов ______

________________________________________________________________________;

     геометрические  параметры  источника  выбросов   (высота   источника

выбросов (м), диаметр точечного источника или длина и ширина  источника с

прямоугольным устьем (см)) _____________________________________________;

     термодинамические характеристики газовоздушной смеси (далее -  ГВС),

в  составе  которой  загрязняющие  вещества  выбрасываются  из  источника

выбросов (температура, скорость выхода  ГВС  (м/с),  расход   (объем) ГВС

(м3/с)) ________________________________________________________________.

     2. Сведения о количестве и составе выбросов в атмосферный воздух  от

стационарных  источников  выбросов  (отдельно  по  каждому  загрязняющему

веществу от каждого источника) _________________________________________:

     фактическая  масса  или  объем  выбросов  вредного   (загрязняющего)

вещества  (с  указанием  кода  и  наименования  вредного  (загрязняющего)

вещества), т/год, ______________________________________________________;

     мощность выброса вредного (загрязняющего) вещества, г/с, __________;

     доля сжигаемого попутного нефтяного газа, %/год, __________________;

     фактическая  масса  выбросов  парникового   газа   в   пересчете  на

углекислый газ (СО2 - эквивалент) ______________________________________.

     3. Сведения о выпусках и сбросах сточных вод  (отдельно  по  каждому

выпуску / сбросу в рамках объекта):

     порядковый номер источника сброса _________________________________;

     географические координаты выпуска, описание расположения (бассейн)

________________________________________________________________________;

     характеристика водного объекта  (использование  в  черте  населенных

пунктов водного объекта, цели и вид водопользования,  осуществляемого  на

водном объекте, реквизиты решения  о  предоставлении  водного   объекта в

пользование, категория рыбохозяйственного значения) ____________________;

     фактическая  масса  сбросов   загрязняющих   веществ   (по   каждому

загрязняющему   веществу   в   рамках   выпуска / сброса,   с   указанием

наименования загрязняющего вещества), т/год, ___________________________;

     фактический объем сброшенных сточных вод (с превышением  нормативов,

в пределах нормативов), куб. м/год, ____________________________________.

     4. Сведения о размещении отходов  производства  и  потребления  (для

каждого объекта размещения отходов):

     наименование объекта размещения отходов ___________________________;

     сведения о фактической  массе  размещенных  отходов   производства и

потребления по каждому виду отхода, с указанием его  класса   опасности и

кода в соответствии с  федеральным  классификационным  каталогом  отходов

(ФККО) _________________________________________________________________;

     географические координаты объекта размещения отходов ______________;

     номер объекта размещения отходов в государственном реестре  объектов

размещения отходов (ГРОРО) (если имеется) ______________________________.

         III. Сведения о разрешительных документах (прохождении

        необходимых процедур) в области охраны окружающей среды

     1. Наличие заключения  государственной  экологической   экспертизы и

(или)  заключения  государственной   экспертизы   документации   при   их

проведении в предусмотренных законодательством  Российской  Федерации  об

экологической   экспертизе,   законодательством    о    градостроительной

деятельности случаях (дата, номер заключения, орган, выдавший)

________________________________________________________________________.

     2. Сведения о разрешениях о воздействии на окружающую среду:

     разрешение на выбросы (реквизиты документов, орган,  выдавший,  срок

действия) ______________________________________________________________;

     разрешение на сбросы (реквизиты документов,  орган,  выдавший,  срок

действия) ______________________________________________________________;

     утвержденный лимит размещения отходов (реквизиты  документа,  орган,

выдавший, срок действия) _______________________________________________.

              IV. Сведения о принимаемых на объекте мерах

                по обеспечению охраны окружающей среды

     1. Наличие на  объекте  программы  производственного  экологического

контроля (надзора) _____________________________________________________.

     2. Сведения о мероприятиях по снижению  негативного  воздействия  на

окружающую среду (наименование  программы / плана  мероприятий,  плановые

сроки   реализации   мероприятий,   капитальные   затраты,    направление

мероприятий (снижение выбросов / сбросов / образования отходов)) _______.

     3. Сведения  о  технических  средствах  по  обезвреживанию  выбросов

загрязняющих   веществ:   наименование,   мощность,   тип,    фактическая

эффективность работы установок очистки газа ____________________________;

     наименование, тип, год установки автоматических средств измерения  и

учета объема или массы выбросов загрязняющих веществ

________________________________________________________________________.

     4.  Сведения  о  технических  средствах  по  обезвреживанию  сбросов

загрязняющих веществ:

     наименование,  мощность,  тип,  фактическая   эффективность   работы

очистных сооружений ____________________________________________________;

     наименование, тип, год установки автоматических средств  измерения и

учета объема сбросов загрязняющих веществ ______________________________.

     5. Сведения о технических средствах и технологиях по  обезвреживанию

и безопасному размещению отходов I-V класса опасности:

     наименование,  мощность,  тип,  фактическая   эффективность   работы

установок по обработке, утилизации, обезвреживанию отходов

________________________________________________________________________;

     информация  о  проведении  мониторинга   состояния   и   загрязнения

окружающей среды на территории объектов размещения отходов и  в  пределах

их воздействия на окружающую среду _____________________________________.

     Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю.

Руководитель

(уполномоченный представитель

руководителя на основании доверенности)

от ___________ N ____________

___________ ___________________________

 (подпись)     фамилия, имя, отчество

                  (при наличии)

     место печати (при наличии)