Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 1
к приказу Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
от 24.10.2022 N 63 "Об утверждении форм
документов, используемых Департаментом
здравоохранения, труда и социальной
защиты населения Ненецкого автономного
округа при предоставлении государственной
услуги по лицензированию деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений"

 Регистрационный номер  __________________________ от "__" _______ 20__г.

                                 (заполняется Департаментом

                             здравоохранения, труда и социальной

                           защиты населения Ненецкого автономного

                                           округа)

                        в Департамент здравоохранения, труда и социальной

                            защиты населения Ненецкого автономного округа

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении лицензии на осуществление

      деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

        и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

      Прошу  предоставить  лицензию  на  осуществление    деятельности по

 обороту наркотических средств, психотропных веществ  и  их  прекурсоров,

 культивированию наркосодержащих  растений  с  указанием  перечня  работ,

 составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных

 веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия_________ N _______________ Адрес _________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	___________________________________ (наименование документа) Выдан ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________________ (дата выдачи документа) ___________________________________ (дата государственной регистрации)
9.	Адрес(а) мест, по которым соискатель лицензии намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007 (далее - Положение) - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня)	____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению)
10.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	______________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ______________________________________ (вид права) ______________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ______________________________________ (номер государственной регистрации права) ______________________________________ (дата государственной регистрации права)
11.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:___________________ ______________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование органа, выдавшего заключение)
12.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:___________________________ ______________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование органа, выдавшего заключение)
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата ________________________________ Номер ______________________________ Сумма ______________________________ Назначение платежа:______________________________ ______________________________________ (государственная пошлина за предоставление лицензии (указать вид деятельности)
14.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация)	Регистрационный номер N _____________ от ____________________________________ предоставленной: _____________________ ______________________________________ (наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию)
15.	Наличие технической возможности использования при проведении выездной оценки средств с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме"	<*> имеется <*> отсутствует
16.	Контактный номер телефона, адрес электронной почты	____________________________________ (контактный телефон) ____________________________________ (адрес электронной почты)
17.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	____________________________________ (контактный телефон) ____________________________________ (адрес электронной почты)
18.	Форма получения уведомлений о решении лицензирующего органа	<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа
19.	Выписка из реестра лицензий	<*> Не требуется <*> В форме электронного документа

 <*> Нужное указать

      К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

 по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

 культивированию наркосодержащих

 В лице ________________________________________________________________,

             (ФИО, должность руководителя юридического лица)

 действующего на основании _____________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

 Достоверность представленных документов подтверждаю.

 "____" _________ 20___ г.

                                     ____________________________________

                                     (подпись/усиленная квалифицированная

                                                     электронная подпись)

                                   М.П.