Приложение 5. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение 5
к приказу Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
от 24.10.2022 N 63 "Об утверждении форм
документов, используемых Департаментом
здравоохранения, труда и социальной
защиты населения Ненецкого автономного
округа при предоставлении государственной
услуги по лицензированию деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений"

                        в Департамент здравоохранения, труда и социальной

                            защиты населения Ненецкого автономного округа

                               Заявление

                 о предоставлении сведений из реестра лицензий

      Наименование юридического лица ____________________________________

      Адрес места нахождения юридического лица ___________________________

      ИНН ______________ ОГРН(ОГРНИП) __________________

      Адрес электронной почты ___________________________________________

      Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из

 реестра лицензий в отношении лицензии N ___________ от "__" _______ 20__

 г. на  осуществление  деятельности  по  обороту  наркотических  средств,

 психотропных веществ и их прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих

 растений, выданной

 __________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

--------------------------------      -----------------------------------

 (фамилия, имя, отчество (при                   (подпись/усиленная

          наличии))                       квалифицированная электронная

                                                     подпись)

 "__" __________ 20__г.