Приложение N 1. Заявление о выдаче справки-расчет по определению годовой потребности в топливе твердом

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 января 2023 г. Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2023 г.- Постановление Администрации муниципального района "Усть-Цилемский" Республики Коми от 23 января 2023 г. N 01/37

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача справки - расчета
по определению годовой потребности
в топливе твердом"

С изменениями и дополнениями от:

23 января 2023 г.

N запроса

__________________________________________ Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

СНИЛС заявителя

Заявление

Прошу выдать справку-расчет по определению годовой потребности в топливе твердом:

Вид топлива твердого:	Предполагаемый объем
1.
2.

Совместно со мной зарегистрированы и проживают следующие граждане (заполняется печатными буквами):

N	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Серия и номер паспорта/свидетельства о рождении <*>	Сведения о месте и дате выдачи паспорта/свидетельства о рождении <*>	Согласие на обработку персональных данных <**> (подпись)
1
2
3
4
5

------------------------------

<*> Сведения свидетельства о рождении заполняются в случае, если совместно с заявителем зарегистрирован несовершеннолетний в возрасте до 14 лет.

<**> Заполняется в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". В случае, если с заявителем зарегистрирован несовершеннолетний, согласие на обработку персональных данных дает законный представитель несовершеннолетнего (родитель, опекун)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия

Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

___________________________________________ Дата

_________________________________________ Подпись/ФИО

Приложение
к Заявлению

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие Администрации муниципального района "Усть-Цилемский" Республики Коми,

с. Усть-Цильма, Новый квартал, д. 11а

(наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях получения муниципальной услуги "Выдача справки - расчета по определению годовой потребности в топливе твердом", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в отдел экономического развития Администрации муниципального района "Усть-Цилемский" Республики Коми

______________________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, подразделения)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

	(подпись)		(фамилия и инициалы)

"___" ___________ 20____ г.