Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от 24 октября 2022 г. N 525-а

                                                                    Форма

Фирменный бланк или                      Директору

угловой штамп заявителя                  департамента природных ресурсов

(при наличии)                            и охраны окружающей среды

                                         Костромской области

                                  Заявление

              о досрочном прекращении права пользования недрами

Прошу досрочно прекратить право  пользования  недрами,  предоставленное в

рамках лицензии серия ______________ номер ____________ вид ___________ ,

выданной ________________________________________________________________

                       (полное наименование владельца лицензии)

для _____________________________________________________________________

                     (целевое назначение и вид работ)

с " ________ " _____________________ 20 _______ года.

        (запрашиваемая дата прекращения права

                 пользования недрами)

    Подписанием   настоящего   заявления  подтверждаю,  что  ознакомлен с

положениями абзаца второго  статьи  21  и  статьи  26  Закона  Российской

Федерации от 21 февраля 1992 года N 2395-1 "О недрах" и их содержание мне

понятно.

    О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить ________________

_________________________________________________________________________

                         (указать способ уведомления)

    Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

                  (указывается весь перечень документов)

    " _____ " ___________ 20 __________ года

           (дата подачи заявления)

 ___________________    /    _____________________________

   (подпись заявителя)             (Ф.И.О. полностью)

Я<*>, ___________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                        (наименование уполномоченного органа)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О  персональных  данных"

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных в целях досрочного  прекращения  права

пользования недрами, а именно  на  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3  статьи 3  Федерального  закона "О  персональных  данных",  со

сведениями, представленными мной в ______________________________________

                                   (наименование  уполномоченного органа)

для досрочного прекращения права пользования недрами.

    Настоящее согласие дается на  период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

    Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных  может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

------------------------------

<*> Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  представителем

юридического    лица,   действующим   по   доверенности,   индивидуальным

предпринимателем, его представителем.

    ____________  __________________________    " ____ " _______ 20 __ г.

      (подпись)        (фамилия, инициалы)             (дата)