Приложение

Приложение
к приказу Министерства социальной
политики Свердловской области
от 24.10.2022 N 405

Приложение
к положению об Общественном совете
при Министерстве социальной политики
Свердловской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдвижении кандидатуры в состав Общественного совета при Министерстве

             социальной политики Свердловской области

     Кандидатура, ______________________________________________________,

                                 (Фамилия Имя Отчество)

выдвигается _____________________________________________________________

                (общественное объединение или иная негосударственная

                             некоммерческая организация)

Сведения о кандидатуре:

дата рождения ___________________________________________________________

гражданство ________________________________ (копия паспорта прилагается)

опыт    работы     и  (или) общественной деятельности в сферах социальной

защиты и социального обслуживания _______________________________________

место работы ____________________________________________________________

должность _______________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

электронный адрес _______________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

государственные и ведомственные награды _________________________________

Настоящим    заявлением     подтверждаю  отсутствие  конфликта интересов,

связанного  с  осуществлением  полномочий  члена Общественного совета при

Министерстве социальной политики Свердловской области.

"__"___________ 20___         _____________________/____________________/

                              (подпись кандидатуры) (расшифровка подписи)

"__"___________ 20___    ___________________________________/___________/

                         (подпись руководителя общественного (расшифровка

                               объединения  или иной           подписи)

                         негосударственной некоммерческой

                                     организации)

     Я,  _________________(Ф.И.О.),  даю  согласие  на обработку (включая

сбор,  хранение,  уточнение,  использование)  моих  персональных  данных:

Ф.И.О.,    гражданство,   паспортные  данные,  место  работы,  занимаемая

должность,    контактный   телефон,  электронный  адрес,  почтовый  адрес

Министерством    социальной    политики   Свердловской  области  с  целью

формирования  состава  Общественного  совета  при Министерстве социальной

политики  Свердловской  области и организационного обеспечения проведения

заседаний  Общественного  совета  при  Министерстве  социальной  политики

Свердловской    области  (рассылка  приглашений,  решений,  протоколов  и

информационных  материалов)  на  срок полномочий Общественного совета при

Министерстве социальной политики Свердловской области.

"__"___________ 20___         _____________________/____________________/

                              (подпись кандидатуры) (расшифровка подписи)

     Я,    _______________    (Ф.И.О.),    даю   согласие  на  размещение

предоставленных    мной    сведений   Министерством  социальной  политики

Свердловской    области  на  официальном  сайте  Министерства  социальной

политики  Свердловской  области в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет"    с  целью  формирования  состава  Общественного  совета  при

Министерстве  социальной политики Свердловской области и организационного

сопровождения    деятельности    Общественного  совета  при  Министерстве

социальной    политики    Свердловской    области    на  срок  полномочий

Общественного  совета  при  Министерстве социальной политики Свердловской

области.

"__"___________ 20___         _____________________/____________________/

                              (подпись кандидатуры) (расшифровка подписи)