Приложение. Заявление об установлении индивидуальной платы за подключение (технологическое присоединение) к централизованным системам водоснабжения и водоотведения

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Управлением по тарифам
и ценовой политике Орловской области
государственной услуги по установлению
индивидуальной платы за подключение
(технологическое присоединение)
к централизованным системам
водоснабжения и водоотведения

                                     Форма

                                     На бланке заявителя

                                     Начальнику Управления по тарифам

                                     и ценовой политике Орловской области

                                     (Ф.И.О. руководителя)

                          Заявление

      об установлении индивидуальной платы за подключение

     (технологическое присоединение) к централизованным

            системам водоснабжения и водоотведения

Заявитель: ______________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица (согласно уставу), Ф.И.О.

        (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя))

Реквизиты организации: __________________________________________________

  (ИНН, КПП, ОГРН (дата его присвоения и наименование органа, принявшего

    решение о регистрации юридического лица (согласно свидетельству о

           государственной регистрации в качестве юридического лица))

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Адрес фактического местонахождения органов управления регулируемой

организации

Руководитель организации: _______________________________________________

                                (Ф.И.О. (последнее при наличии)

Телефон/факс: ___________________________________________________________

Контактное лицо, должность, телефон: ____________________________________

Адрес электронной почты, официальный сайт в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии):________

_________________________________________________________________________

Основания, по которым обращается заявитель для установления платы:

_________________________________________________________________________

Опись документов и материалов на ____ листах прилагается.

_____________ ____________________________ ______________________________

 (должность)  (подпись заявителя или лица,     (фамилия, имя, отчество)

              уполномоченного на подписание

              заявления от имени заявителя)

"__" ____________ 20__ г. М.П.