Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4
к приказу
Департамента образования и
науки города Севастополя
от 25.02.2022 г. N 250-П

                                                  Департамент образования

                                               и науки города Севастополя

                                Заявление

       о внесении изменений в реестр  лицензий  на  осуществление

    образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

     Прошу  внести  изменения  в   реестр   лицензий   на   осуществление

образовательной деятельности в отношении лицензии от "___" ______ 20__ г.

N ______ , выданной ____________________________________________________,

                            (наименование лицензирующею органа)

в    связи   с (указывается в зависимости от причин внесения изменений  в

реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности) <1>

     а) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     б) изменением имени, фамилии и (в  случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

     в)  изменением  реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     г)  изменением   адреса   (адресов)   места   (мест)   осуществления

образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

     - при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность

по  адресу  (адресам)  места  (мест)  ее  осуществления,  не   указанному

(указанным)  в  реестре   лицензий   на   осуществление   образовательной

деятельности;

     - в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу

или нескольким адресам мест ее осуществления,  указанному   (указанным) в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

     д) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

     - при  намерении  лицензиата  оказывать  образовательные   услуги по

реализации  новых  образовательных  программ,  не  указанных  в   реестре

лицензий на осуществление образовательной деятельности;

     - в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации

образовательной   (образовательных)   программы   (программ),   указанной

(указанных)  в  реестре   лицензий   на   осуществление   образовательной

деятельности;

     е) изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской

Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней  работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе   конкретных видов

деятельности

Фамилия,  имя   и   (в случае,  если  имеется)  отчество  индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя __________________

_________________________________________________________________________

Адрес      (адреса)     места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности лицензиата _________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются   адрес    (адреса)    места    (мест)    осуществления

образовательной   деятельности,   по   которому    (которым)    лицензиат

осуществляет образовательную деятельность, и (или) другие данные, которые

позволяют  идентифицировать  место  осуществления  вида    деятельности и

 которые указываются при необходимости в дополнение к  почтовому  адресу

                     либо вместо него при его отсутствии)

Адрес     (адреса)     места    (мест)   осуществления    образовательной

деятельности,  по  которому  (которым)  лицензиат  намерен   осуществлять

образовательную деятельность <2>

_________________________________________________________________________

   (указываются   адрес    (адреса)    места    (мест)    осуществления

образовательной деятельности и (или) другие  данные,  которые  позволяют

идентифицировать  место  осуществления  вида   деятельности   и   которые

          указываются при необходимости в дополнение к почтовому

            адресу либо вместо него при его отсутствии)

Адрес     (адреса)    места    (мест)    осуществления    образовательной

деятельности,    по    которому    (которым)       лицензиатом прекращена

образовательная деятельность <2>

_________________________________________________________________________

  (указываются   адрес    (адреса)    места    (мест)    осуществления

образовательной деятельности и (или)  другие  данные,  которые  позволяют

идентифицировать  место  осуществления  вида   деятельности   и   которые

           указываются при необходимости в дополнение к почтовому

                адресу либо вместо него при его отсутствии)

Данные      документа,     удостоверяющего    личность    индивидуального

предпринимателя:

________________________________________________________________________

        (указываются серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

Основной     государственный    регистрационный   номер   индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

Данные    документа,     подтверждающего  факт   внесения     сведений об

индивидуальном   предпринимателе   в   Единый      государственный реестр

индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

  (указываются  реквизиты  документа  о  государственной   регистрации

соискателя лицензии (в случае внесения изменений,  указываются  реквизиты

всех  соответствующих  листов  записи  Единого  государственного   реестр

индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные     документа    о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет   в

налоговом органе

_________________________________________________________________________

на      оказание  образовательных  услуг  по  реализации  образовательных

программ  по  видам  образования,  по  уровням  образования,  по  подвиду

дополнительного образования <3>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
...

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

*   Реквизиты       документов,    подтверждающих   наличие   на    праве

собственности или ином законном основании зданий,  строений,  сооружений,

помещений, необходимых для осуществления образовательной деятельности  по

заявленным к лицензированию образовательным программам <4>:

N п/п	Адрес места осуществления образовательной деятельности	Вид права	Реквизиты и сроки действия документа - основания возникновения права
1	2	3	4

     * Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о  соответствии

санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования

и  иного  имущества,  необходимых   для   осуществления   образовательной

деятельности по образовательным программам, заявленным  к  лицензированию

<5>:

N п/п	Адрес места осуществления образовательной деятельности	Наименование органа, выдавшего заключение	Номер заключения	Номер бланка заключения	Дата выдачи заключения
1	2	3	4	5	6

*   Сведения     об     индивидуальном    предпринимателе,    планирующем

осуществлять образовательную   деятельность     по    основным программам

профессионального обучения для  работы  в  качестве  частных  детективов,

частных охранников

_________________________________________________________________________

 (гражданство   физического    лица,    являющегося    индивидуальным

                           предпринимателем)

_________________________________________________________________________

  (наличие   или   отсутствие   у   физического   лица,    являющегося

        индивидуальным предпринимателем, судимости за совершение

                         умышленного преступления)

(*)  Реквизиты    выданного  в   установленном  порядке   Государственной

инспекцией безопасности  дорожного   движения   Министерства   внутренних

дел Российской Федерации заключения о соответствии    учебно-материальной

базы установленным требованиям (при  наличии   образовательных   программ

подготовки водителей автомототранспортных средств)

N п/п	Наименование органа (организации), выдавшего заключение	Адрес места осуществления образовательной деятельности (учебного класса)	Адрес площадки для обучения вождению	Дата выдачи заключения	Номер заключения
1	2	3	4	5	6

Дата,   с которой    фактически прекращена  образовательная  деятельность

по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления,  указанным

в    реестре   лицензий на   осуществление   образовательной деятельности

"___" __________ 20__г. <6>

Прошу      направлять      информацию    по    вопросам    лицензирования

образовательной     деятельности в электронной форме на адрес электронной

почты: да/нет _________________________

     Информация о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

/-\

\-/ да

/-\

\-/ нет.

Дата заполнения "____" __________ 20___ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата)

     М.П.

-----------------------------

     <1> Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в зависимости от

основания для внесения  изменений  в  реестр  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности.

     <2> Раздел заполняется лицензиатом при внесении изменений  в  реестр

лицензий  на  осуществление  образовательной  деятельности  в     связи с

изменением адреса (адресов) места  (мест)  осуществления  образовательной

деятельности  при  намерении  лицензиата   осуществлять   образовательную

деятельность по  адресу  (адресам)  места  (мест)  ее   осуществления, не

указанному   (указанным)   в   реестре    лицензий    на    осуществление

образовательной деятельности либо в  случае  прекращения  образовательной

деятельности  но  одному  адресу   или   нескольким       адресам мест ее

осуществления,   указанным   в   реестре   лицензий   на    осуществление

образовательной деятельности.

     <3> При  внесении  изменений  в  реестр  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных

услуг  при  намерении  лицензиата  оказывать  образовательные   услуги по

реализации  новых  образовательных  программ,  не  указанных  в   реестре

лицензий на осуществление  образовательной  деятельности  либо  в  случае

прекращения оказания образовательной услуги ею реализации образовательной

{образовательных} программы (программ), указанной (указанных)  в  реестре

лицензий  на  осуществление  образовательной  деятельности,   указываются

образовательные программы, которые лицензиат намерен  осуществлять,  либо

образовательные  программы. по  реализации  которых  прекращено  оказание

образовательных услуг.

     <4> Указанное требование не применяется:

     при   намерении   реализовывать    образовательные       программы с

использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы,

не предусмотренной ятя реализации соискателем лицензии:

     к  дипломатическим  представительствам  и  консульским   учреждениям

Российской  Федерации,  представительствам   Российской     Федерации при

международных  (межгосударственных,  межправительственных)   организациях

(далее  -  загранучреждения  Министерства  иностранных   дел   Российской

Федерации):

     при организации образовательной деятельности  в  форме  практической

подготовки  в  организации,    осуществляющей  деятельность  по   профилю

соответствующей образовательной программы, в  том  числе  ее  структурном

подразделении, предназначенном ятя проведения практической подготовки, па

основании  договора,  заключаемого   между   укатанной     организацией и

соискателем лицензии;

     в отношении  образовательных  программ,  реализуемых  с  применением

исключительно  электронного   обучения,   дистанционных   образовательных

технологий.

     <5> Указанное требование не применяется:

     при   намерении   реализовывать    образовательные       программы с

использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы,

не предусмотренной язя реализации соискателем лицензии:

     при организации образовательной деятельности  в  форме  практической

подготовки;

     к  загранучреждениям   Министерства   иностранных   дел   Российской

Федерации;

     в отношении  образовательных  программ,  реализуемых  с  применением

исключительно  электронного   обучения,   дистанционных   образовательных

технологий.

     <6>  Указывается  при  внесении  изменений  в  реестр    лицензий на

осуществление  образовательной  деятельности  в  связи   с   прекращением

образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест

ее  осуществления,  указанному  (указанным)   в   реестре     лицензий на

осуществление образовательной деятельности.

   (*)  -  Указывается  при  внесении  изменений  и  реестр   лицензий на

осуществление образовательной деятельности в связи с:

     -   изменением   адреса   (адресов)   места   (мест)   осуществления

образовательной  деятельности  лицензиатом   при   намерении   лицензиата

осуществлять  образовательную  деятельность  по  адресу  (адресам)  места

(мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в реестре лицензий  на

осуществление образовательной деятельности:

     - изменением перечня образовательных услуг при намерении  лицензиата

оказывать образовательные  услуги  по  реализации  новых  образовательных

программ,   не   указанных   в   реестре   лицензий   на    осуществление

образовательной деятельности;

     - намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность  в

филиале (филиалах),  не  указанном  (указанных)  в  реестре   лицензий на

осуществление образовательной деятельности.

-----------------------------