Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (дли индивидуального предпринимателя)

Приложение N 3
к приказу
Департамента образования
и науки города Севастополя
от 25.02.2022 г. N 250-П

                                                  Департамент образования

                                               и науки города Севастополя

                                Заявление

       о предоставлении лицензии на осуществление образовательной

           деятельности (дли индивидуального предпринимателя)

     Прошу  предоставить  лицензию   на   осуществление   образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается  фамилия,  имя  (в  случае,  если   имеется)   отчество

                     индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

Адрес      (адреса)     места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

    (укатываются   адрес   (адреса)   места   (мест   )    осуществления

образовательной деятельности, по которому (которым)  соискатель  лицензии

намерен осуществлять     образовательную  деятельность,  и  (или)  другие

данные,   которые   позволяют   идентифицировать   место    осуществления

лицензируемого вида деятельности и которые укатываются при  необходимости

  в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

Данные      документа,     удостоверяющего    личность    индивидуального

предпринимателя:

________________________________________________________________________

         (укатываются серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

Основной     государственный    регистрационный   номер   индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

Данные      документа,   подтверждающего  факт   внесения     сведений об

индивидуальном   предпринимателе   в   Единый      государственный реестр

индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

  (указываются  реквизиты  документа  о  государственной   регистрации

соискателя лицензии (в случае внесения изменений,  указываются  реквизиты

всех  соответствующих  листов  записи  Единого  государственного   реестр

                    индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные     документа    о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет   в

налоговом органе ________________________________________________________

на оказание     образовательных    услуг  по  реализации  образовательных

программ  по  видам  образования,  по  уровням  образования,  по  подвиду

дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
...

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона соискателя лицензии ______________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Реквизиты документов, подтверждающих  наличие на   праве    собственности

или ином законном  основании  зданий,  строений,  сооружений,  помещений,

необходимых для осуществления образовательной деятельности по  заявленным

к лицензированию образовательным программам <1>:

N п/п	Адрес места осуществления образовательной деятельности	Вид права	Реквизиты и сроки действия документа - основания возникновения права
1	2	3	4

     Реквизиты санитарно-эпидемиологического  заключения  о  соответствии

санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования

и  иного  имущества,  необходимых   для   осуществления   образовательной

деятельности по образовательным программам, заявленным  к  лицензированию

<2>:

N п/п	Адрес места осуществления образовательной деятельности	Наименование органа, выдавшего заключение	Номер заключения	Номер бланка заключения	Дата выдачи заключения
1	2	3	4	5	6

     Сведения об индивидуальном предпринимателе, планирующем осуществлять

образовательную деятельность  по  основным  программам  профессионального

обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников

_________________________________________________________________________

     (гражданство   физического   лица,   являющегося    индивидуальным

                            предпринимателем)

_________________________________________________________________________

  (наличие   или   отсутствие   у   физического       лица, являющеюся

          индивидуальным предпринимателем, судимости за совершение

                           умышленною преступления)

     Реквизиты   выданною   в   установленном   порядке   Государственной

инспекцией безопасности дорожного движения  Министерства  внутренних  дел

Российской Федерации заключения о соответствии  учебно-материальной  базы

установленным   требованиям   (при   наличии   образовательных   программ

подготовки водителей автомототранспортных средств)

N п/п	Наименование органа (организации), выдавшего заключение	Адрес места осуществления образовательной деятельности (учебного класса)	Адрес площадки для обучения вождению	Дата выдачи заключения	Номер заключения
1	2	3	4	5	6

В случае выявления несоответствия _______________________________________

_________________________________________________________________________

                (укатывается полное наименование заявителя)

лицензионным   требованиям    в отношении отдельных образовательных услуг

прошу предоставить лицензию на  осуществление  образовательных   услуг, в

отношении     которых    будет выявлено соответствие         лицензионным

требованиями <3>.

Прошу      направлять    информацию      по    вопросам    лицензирования

образовательной деятельности в электронной  форме  на  адрес  электронной

почты: да/нет __________________

Информация о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

/-\

\-/ да

/-\

\-/ нет.

Дата заполнения "____" __________ 20___ г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющею право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя. отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

     М.П.

-----------------------------

     <1> Указанное требование не применяется:

     при   намерении   реализовывать    образовательные       программы с

использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы,

не   предусмотренной   для   реализации соискателем лицензии:

     к  дипломатическим  представительствам  и  консульским   учреждениям

Российской  Федерации,  представительствам   Российской     Федерации при

международных  (межгосударственных,  межправительственных)   организациях

(далее  -  загранучреждения  Министерства  иностранных   дел   Российской

Федерации):

     при организации образовательной деятельности  в  форме  практической

подготовки  в  организации,  осуществляющей   деятельность   по   профилю

соответствующей образовательной программы, в  том  числе  ее  структурном

подразделении, предназначенном для проведения практической подготовки, на

основании  договора,  заключаемого   между   указанной     организацией и

соискателем лицензии:

     в отношении  образовательных  программ,  реализуемых  с  применением

исключительно  электронного   обучения,   дистанционных   образовательных

технологии

     <2> Указанное требование не применяется:

     при   намерении   реализовывать    образовательные       программы с

использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы,

не   предусмотренной   для   реализации соискателем лицензии;

     при организации образовательной деятельности  в  форме  практической

подготовки;

     к загранучреждениям    Министерства    иностранных   дел  Российской

Федерации;

     в отношении  образовательных  программ,  реализуемых  с  применением

исключительно  электронного   обучения,   дистанционных   образовательных

технологий.

     <3> Данная просьба указывается  по  инициативе  заявителя  в  случае

заявления нескольких образовательных услуг