Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Приложение N 1
к приказу
Департамента образования и науки
города Севастополя
от 25.02.2022 г. N 250-П

                                                  Департамент образования

                                               и науки города Севастополя

                                  Заявление

                         о предоставлении лицензии

                на осуществление образовательной деятельности

                         (для юридического лица)

     Прошу  предоставить  лицензию   на   осуществление   образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается  полное  и  (и  случае,   если   имеется)   сокращенное

  наименование, в том числе фирменное наименование соискателя  лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

  (укатываются   адрес    (адреса)    места    (мест)    осуществления

образовательной деятельности, по которому (которым)  соискатель  лицензии

намерен осуществлять образовательную деятельность, и (или) другие данные,

которые позволяют  идентифицировать  место  осуществления  лицензируемого

вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение  к

          почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

     Основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

     Данные документа, подтверждающего  факт  внесения  записи  в  Единый

государственный реестр  юридических  лиц  или  в  Единый  государственный

реестр индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

     (указываются реквизиты  документа  о  государственной  регистрации

соискателя  лицензии  (в  случае  внесения  изменений   в   учредительный

   документ, указываются реквизиты всех соответствующих листов записи

            Единого государственного реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

     Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет   в

налоговом органе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются код  причины  и  дата  постановки  на  учет  соискателя

лицензии в налоговом органе,  реквизиты  свидетельства  о   постановке на

              налоговый учет соискателя лицензии)

на     оказание  образовательных  услуг  по  реализации  образовательных

программ по видам образования, по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,   направлениям    подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
...

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
...

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Номер телефона соискателя лицензии ______________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Полное и (в случае, если имеется)  сокращенное     наименование  и  место

нахождения филиала соискателя лицензии <1>

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

   (указываются   адрес    (адреса)    места    (мест)    осуществления

образовательной деятельности в филиале, по которому (которым)  соискатель

лицензии  намерен  осуществлять  образовательную  деятельность,  и  (или)

другие данные, которые позволяют идентифицировать  место    осуществления

лицензируемого вида деятельности и которые указываются при  необходимости

   в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

     Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет   в

налоговом органе по месту нахождения филиала

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты уведомления о постановке соискателя  лицензии

                       на налоговый учет)

на    оказание    образовательных  услуг  по  реализации  образовательных

программ по видам образования, по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,   направлениям    подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
...

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
...

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Номер телефона филиала соискателя лицензии ______________________________

     Адрес филиала соискателя лицензии __________________________________

     Реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве  собственности

или ином законном  основании  зданий,  строений,  сооружений,  помещений,

необходимых для осуществления образовательной деятельности по  заявленным

к лицензированию образовательным программам <2>:

N п/п	Адрес места осуществления образовательной деятельности	Вид права	Реквизиты и сроки действия документа - основания возникновения права
1	2	3	4

     Реквизиты санитарно-эпидемиологического   заключения о  соответствии

санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования

и  иного  имущества,  необходимых   для   осуществления   образовательной

деятельности по образовательным программам, заявленным  к  лицензированию

<3>:

N п/и	Адрес места осуществления образовательной деятельности	Наименование органа, выдавшего заключение	Номер заключения	Номер бланка заключения	Дата выдачи заключения
1	2	3	4	5	6

     Реквизиты    документа,    подтверждающего    допуск    организации,

осуществляющей  образовательную   деятельность,   к     проведению работ,

связанных с использованием сведений, составляющих государственную  тайну,

в соответствии с частью 4 статьи 81 Федерального закона "Об образовании в

Российской Федерации", а  также  в  соответствии  со  статьей  27  Закона

Российской Федерации "О государственной тайне",  -  для  профессиональных

образовательных программ, основных программ  профессионального  обучения,

предусматривающих в период их освоения доведение до обучающихся сведений,

составляющих государственную тайну, и (или) использование в учебных целях

секретных  образцов  вооружения,  военной  и  специальной     техники, их

комплектующих изделий, специальных материалов и веществ

_________________________________________________________________________

                     (указываются данные о лицензии)

     Сведения   о   гражданах,   являющихся   учредителями   организаций,

планирующих  осуществлять  образовательную   деятельность   по   основным

программам профессионального  обучения  для  работы  в  качестве  частных

детективов,  частных   охранников   и   дополнительным   профессиональным

программам руководителей частных охранных организаций

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя. отчество (при наличии) учредителя (ей))

_________________________________________________________________________

                    (гражданство учредителя (ей))

_________________________________________________________________________

  (наличие иди отсутствие у учредителя (ей)  судимости  за  совершение

                         умышленного преступления)

     Реквизиты  выданного   в   установленном   порядке   Государственной

инспекцией безопасности дорожного движения  Министерства  внутренних  дел

Российской Федерации заключения о соответствии  учебно-материальной  базы

установленным   требованиям   (при   наличии   образовательных   программ

подготовки водителей автомототранспортных средств)

N п/п	Наименование органа (организации), выдавшего заключение	Адрес места осуществления образовательной деятельности (учебного класса)	Адрес площадки для обучения вождению	Дата выдачи заключения	Номер заключения
1	2	3	4	5	6

В случае выявления несоответствия

_________________________________________________________________________

              (указывается полное наименование заявителя)

лицензионным    требованиям   в отношении отдельных образовательных услуг

прошу предоставить лицензию на  осуществление  образовательных   услуг, в

отношении    которых   будет  выявлено    соответствие       лицензионным

требованиями <4>

да/нет ___________

Прошу        направлять    информацию    по    вопросам    лицензирования

образовательной деятельности в электронной  форме  на  адрес  электронной

почты: да/нет ________________________

Информация о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

/-\

\-/ да

/-\

\-/ нет.

Дата заполнения "____" __________ 20___ г.

(должность руководи геля соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

-----------------------------

     <1> При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов)  информация

указывается по каждому филиалу отдельно.

     <2> Указанное требование не применяется:

     при   намерении   реализовывать    образовательные       программы с

использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы,

не   предусмотренной   для   реализации соискателем лицензии;

     к  дипломатическим  представительствам  и  консульским   учреждениям

Российской  Федерации,  представительствам   Российской     Федерации при

международных  (межгосударственных,  межправительственных)   организациях

(далее  -  загранучреждения  Министерства  иностранных   дел   Российской

Федерации);

     при организации образовательной деятельности  в  форме  практической

подготовки  в  организации,  осуществляющей   деятельность   но   профилю

соответствующей образовательной программы, в  том  числе  её  структурном

подразделении, предназначенном для проведения практической подготовки, па

основании  договора,  заключаемого   между   указанной     организацией и

соискателем лицензии;

     в отношении образовательных программ,    реализуемых  с  применением

исключительно  электронного   обучения,   дистанционных   образовательных

технологий.

     <3> Указанное требование не применяется:

     при   намерении   реализовывать    образовательные       программы с

использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы,

не   предусмотренной   для   реализации соискателем лицензии:

     при организации образовательной  деятельности в форме   практической

подготовки;

     к   загранучреждениям   Министерства иностранных     дел  Российской

Федерации;

     в отношении  образовательных  программ,  реализуемых  с  применением

исключительно  электронного   обучения,   дистанционных   образовательных

технологий.

     <4> Данная просьба указывается  но  инициативе  заявителя  в  случае

заявления нескольких образовательных услуг.

-----------------------------