Приложение N 5. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Приложение N 5
к приказу
Департамента образования и
науки города Севастополя
от 25.02.2022 г. N 250-П

                                                  Департамент образования

                                               и науки города Севастополя

                                Заявление

       о прекращении осуществления образовательной деятельности

 (указывается  полное  и  (в  случае,   если   имеется)   сокращенное

      наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата (для юридического лица)

_________________________________________________________________________

Адрес      места   нахождения  лицензиата  /адрес  места   жительства для

индивидуального предпринимателя _________________________________________

Основной        государственный   регистрационный   номер    юридического

лица/индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП) ______________________

Идентификационный помер налогоплательщика _______________________________

Полное   и   (в  случае, если имеется) сокращенное наименование  и  место

нахождения филиала лицензиата <1>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сообщаю   о   прекращении   осуществления  образовательной  деятельности,

осуществляемой  ранее  в  соответствии  с  лицензией   на   осуществление

образовательной деятельности от "_____" __________ 20__ г. N ___________,

выданной _______________________________________________________________,

     (наименование лицензирующего органа)

с "___" ______ 20__ Г.

(указывается дата, с которой фактически

прекращена  образовательная деятельность)

Номер телефона лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу     направить    информацию   о   прекращении   действия   лицензии

(временной лицензии)  на  осуществление  образовательной   деятельности в

форме электронного документа на адрес электронной почты: да/нет _________

Дата заполнения "____" _________ 20____ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата)

     М.П.

-----------------------------

     <1> Заполняется  лицензиату:  и  случае,  если  лицензиат  прекратил

осуществлять образовательную деятельность   в    филиале    (филиалах)  с

указанием информации          отдельно по каждому филиалу. В случае, если

лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность  полностью,

раздел не заполняется.

-----------------------------