Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией города Ноябрьска
муниципальной услуги "Предоставление
информации о порядке предоставления
жилищно-коммунальных услуг населению"

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

   о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

                            В управление жилищно-коммунального хозяйства,

                            транспорта, энергетики и связи  Администрации

                            города Ноябрьска

                            от __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество физического лица/

                                 наименование, ОГРН юридического лица,

                                данные представителя юридического лица)

                            _____________________________________________

                                        (паспортные данные)

                            _____________________________________________

                              (адрес проживания/адрес местонахождения)

                            _____________________________________________

                                       (контактный телефон)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

                                 (указать наименование документа)

Прилагаю следующие документы (заполняется при необходимости):

1.

2.

...

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(необходимое отметить):

/\

\/   лично;

/\

\/   посредством почтовой связи по адресу ______________________________;

/\

\/   в электронной форме на адрес электронной почты: ___________________,

через личный кабинет заявителя на Едином портале и Региональном  портале,

сайте     Уполномоченного    органа (с   момента   реализации технической

возможности);

     через многофункциональный центр   предоставления   государственных и

муниципальных    услуг   (с даты    вступления    в  силу   соглашения  о

взаимодействии).

________________________             ____________________________________

         (дата)                                   (подпись)