Приложение N 5. Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления на предоставление государственной услуги "Назначение ежемесячной выплаты на содержание ребенка в семье опекуна (попечителя) и приемной семье на территории Владимирской области"

Приложение N 5
к административному регламенту

                           Форма уведомления

о приеме и регистрации заявления на предоставление государственной услуги

                         Расписка-уведомление

о приеме и регистрации заявления на предоставление государственной услуги

  "Назначение ежемесячной выплаты на содержание ребенка в семье опекуна

    (попечителя) и приемной семье на территории Владимирской области"

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

                              Заявление

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление)

и документы-, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

     Расписку-уведомление получил(а).

Дата

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)