Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
от 24 октября 2022 г. N 137/2

Приложение 4
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию
объекта капитального строительства, построенного
или реконструированного на землях особо охраняемых
природных территорий регионального значения
(за исключением лечебно-оздоровительных
местностей и курортов)

Фирменный бланк заявителя             В Министерство лесного, охотничьего

     (при наличии)                       хозяйства и природопользования

                                                Пензенской области

         Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод

                      объекта в эксплуатацию

Для юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Полное наименование: ____________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

ОГРН (ОГРНИП): __________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

Ф.И.О. руководителя: ____________________________________________________

Для физических лиц ______________________________________________________

Дата и место рождения: __________________________________________________

Паспорт: серия _____ N _______ код подразделения _____ кем выдан ________

_________________________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

     Прошу в соответствии с частями 5.1, 5.2 статьи 55 Градостроительного

кодекса Российской Федерации внести изменения в ранее выданное разрешение

на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию _______________

_________________________________________________________________________

        (номер, дата, наименование органа, выдавшего разрешение

                  на ввод объекта в эксплуатацию)

     Основаниями  для  внесения  изменений  в  ранее  выданное разрешение

на  ввод  объекта  капитального  строительства  в  эксплуатацию  являются

следующие  документы  (информация  о документах приводится с учетом части

5.2 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации):

N п/п	Наименование документа	Дата и номер документа	Наименование органа, выдавшего документ

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Дата и номер документа, наименование органа, выдавшего документ	Количество страниц

М.П. (при наличии печати)

Заявитель ____________ __________________________

            подпись,      расшифровка подписи

_______________

    Дата