Приложение

Приложение
к приказу
Министерства социального
развития Пермского края
от 21.10.2022 N 33-01-03-942

"Приложение 4
к Порядку
предоставления срочной
социальной услуги материальной
помощи гражданам, признанным
нуждающимися, оказавшимся
в трудной жизненной
ситуации

                                                                    ФОРМА

                              Заключение

      об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности

                     гражданина и членов его семьи

Адрес места жительства заявителя ________________________________________

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Члены семьи заявителя, степень родства __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Установление факта нарушения жизнедеятельности __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение комиссии: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии

_________________________________________________________________________

                (дата, подпись, фамилия, имя, отчество)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                (дата, подпись, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                (дата, подпись, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                (дата, подпись, фамилия, имя, отчество)

".