Приложение N 1. Заявление o предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

                                                                    ФОРМА

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                                     муниципального образования)

                           от ___________________________________________

                               (для заявителя юридического лица - полное

                             наименование, организационно-правовая форма,

                                сведения о государственной регистрации,

                                место нахождения, контактная информация:

                                  телефон, эл. почта; для заявителя

                              физического лица - фамилия, имя, отчество,

                                паспортные данные, регистрация по месту

                               жительства, адрес фактического проживания

                                              телефон)

                                Заявление                                

  o предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования   

        земельного участка или объекта капитального строительства        

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид разрешенного использования.

     Сведения  об  объекте капитального строительства: кадастровый номер,

площадь, этажность, назначение.

     Наименование  испрашиваемого  вида  использования земельного участка

или объекта капитального строительства с указанием его кода:

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

____________              __________ ____________________________________

   (дата)                  (подпись) (фамилия, имя, отчество(при наличии)