Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных
параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

                        ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

           О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

                      МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                             В___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                     муниципального образования)

                             от _________________________________________

                                (для заявителя юридического лица - полное

                             наименование, организационно-правовая форма,

                               сведения о государственной регистрации,

                               место нахождения, контактная информация:

                                 телефон, эл. почта; для заявителя

                              физического лица - фамилия, имя, отчество,

                               паспортные данные, регистрация по месту

                                    жительства, адрес фактического

                                          проживания телефон)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  выдать  дубликат  решения о предоставлении разрешения на

отклонение    от    предельных   параметров  разрешенного  строительства,

реконструкции  объекта капитального строительства или решении об отказе в

предоставлении    такого    разрешения    N  _______________  от  "_____"

____________ 20___ г.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов (при их наличии)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи

_____________________ ____________________ ______________________________

    (должность)            (подпись)                  (Ф.И.О.)

"___" _____________20 ____г.

М.П. (при наличии печати)