Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города Оренбурга
от 21.10.2022 N 1887-п

АКТ
о неисполнении предписания о немедленном устранении причин ухудшения параметров теплоснабжения

"____" ____________ 20___ г.

г. Оренбург

Время начала проверки: _________ ч _______ мин.

Время окончания проверки: _______ ч _______ мин.

Уполномоченным должностным лицом ____________________________________________

______________________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность)

в присутствии представителя теплоснабжающей организации и (или) теплосетевой организации ^*:

______________________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность)

проведена проверка исполнения предписания о немедленном устранении причин ухудшения параметров теплоснабжения по адресу:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Проверкой установлено:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Приложения ^**:

1. ____________________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________________

Уполномоченное должностное лицо:
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Представитель теплоснабжающей организации и (или) теплосетевой организации *:
	(подпись)		(расшифровка подписи)

------------------------------

^*_{В случае отказа представителем теплоснабжающей организации и (или) теплосетевой организации от участия в проверке или от подписания акта - ставится соответствующая отметка уполномоченным должностным лицом.}

^**_{В качестве приложений могут быть указаны протоколы, заключения, фото, видеосъемка, инструментальная съемка, объяснения и (или) замечания по содержанию акта и (или) в отношении проводимой проверки, замеры температуры и другие документы и материалы, фиксирующие результаты проверки.}