Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 21 октября 2022 г. N 758-п

Приложение N 1
к Порядку
оформления, государственной
регистрации, выдачи,
переоформления, внесения
изменений в лицензию на
право пользования участками
недр местного значения

                                                   Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                 ЗАЯВКА

                   на внесение изменений в лицензию

Заявитель _______________________________________________________________

                    (для юридических лиц - полное наименование

        Заявителя, организационно-правовая форма, адрес электронной почты

         (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной государственный

    регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика; для

   индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии,

 адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной

   государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя,

                 идентификационный номер налогоплательщика

     Прошу внести изменения в лицензию __________________________________

 (государственный регистрационный номер лицензии на пользование недрами,

    дату государственной регистрации лицензии на пользование недрами,

   наименование участка недр (при наличии), целевое назначение работ

                            на участке недр)

по следующим основаниям:

      возникновение обстоятельств, существенно отличающихся от тех,  при

которых право пользования недрами было предоставлено;

      необходимость завершения   пользователем    недр    геологического

изучения недр, добычи полезных ископаемых и подземных вод,  необходимость

 ликвидации и консервации горных выработок,      буровых скважин и   иных

сооружений, связанных с пользованием недрами;

      Изменение границ участка недр, предоставленного в пользование;

      Исправление технической ошибки , допущенной при   оформлении   или

переоформлении лицензии, в том числе в сведениях о    границах   участков

недр;

      Изменение наименования юридического лица - пользователя недр.

(нужное отметить галочкой)

     Краткое  описание  предложений  по  внесению изменений в лицензию на

пользование    недрами  (с  указанием  раздела  лицензии  на  пользование

недрами, в который предлагается внесение изменений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Реквизиты    платежного    поручения,  подтверждающего  факт  уплаты

государственной    пошлины,  в  случае  предусмотренном  абзацем  седьмым

подпункта  92  пункта  1  статьи  333.33  Налогового  кодекса  Российской

Федерации

_____________________________________________________________________<**>

     Приложение: опись прилагаемых документов на ___________л.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность уполномоченного лица Заявителя) <*> (подпись) (Ф.И.О.) печать

                               (при наличии)

_____________________________

     <*>   документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий  от имени пользователя недр - юридического лица (копия решения о

назначении  или  об  избрании либо копия приказа о назначении физического

лица  на  должность,  в  соответствии  с  которыми  такое физическое лицо

обладает  правом  действовать от имени пользователя недр без доверенности

(далее  - руководитель). В случае, если от имени Заявителя действует иное

лицо,  заявка  должна  содержать  также  оригинал или копию доверенности,

заверенную   подписью  руководителя  юридического  лица  (уполномоченного

должностного  лица),  индивидуального  предпринимателя,  а  также печатью

(при  ее наличии), на осуществление действий от имени Заявителя. В случае

если    указанная    доверенность    подписана    лицом,   уполномоченным

руководителем,  заявка  должна  содержать  также документ, подтверждающий

полномочия такого лица

     <**>  заполняется при подаче заявки на внесение изменений в лицензию

в случае продления срока пользования участком недр".