Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации Шумерлинского
муниципального округа
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на строительство, реконструкцию
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений
в разрешение на строительство
объекта капитального строительства
и внесение изменений в разрешение
на строительство объекта
капитального строительств
в связи с продлением срока
действия такого разрешения)"

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

     Я (далее - Субъект),_______________________________________________,

                          (Ф.И.О. субъекта или представителя полностью)

документ,  удостоверяющий  личность  субъекта   (представителя  субъекта)

____________________________________ серии ________ N __________________,

            (вид документа)

Выдан ___________________________________________________________________

______________________________________________, от _____________________,

       (наименование органа, выдавшего            (дата выдачи указанного

                   документ)                              документа)

реквизиты доверенности  или иного документа,  подтверждающего  полномочия

представителя ___________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

даю  свое согласие на обработку следующих персональных  данных:  фамилии,

имени,   отчества,   адрес  места  жительства   (по  регистрации  и (или)

фактическому    месту    жительства),    номер    основного    документа,

удостоверяющего личность,  сведения о дате выдачи указанного  документа и

выдавшем  его органе;   даты рождения,  контактные телефоны,  сведения  о

семейном положении (состояние в браке, данные свидетельства  о заключении

брака,  фамилия, имя, отчество супруга(и), фамилия, имя,  отчество детей,

даты  рождения  членов  семьи),  в  соответствии  с  Федеральным  законом

от  27.07.2006  N 152-ФЗ    "О  персональных  данных"     Управлению   по

благоустройству   и   развитию  территорий  администрации   Шумерлинского

муниципального   округа   Чувашской Республики,   зарегистрированному  по

адресу:  Чувашская Республика,  г. Шумерля,  ул. Октябрьская, д. 24,  для

целей  оказания муниципальной услуги  "По  предоставлению  разрешения  на

отклонение   от   предельных   параметров   разрешенного   строительства,

реконструкции  объекта капитального строительства". Перечень  действий  с

персональными   данными:    получение  (сбор)  информации,  ее  хранение,

комбинирование,    систематизация,  накопление,   уточнение  (обновление,

изменение),  использование. Обработка вышеуказанных  персональных  данных

будет  осуществляться  путем  смешанной обработки  персональных  данных с

использованием ПЭВМ,  с передачей  полученной  информации  по  внутренней

(локальной) сети организации.

     Настоящее согласие действует с "___" _________ 20___ года бессрочно.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  Субъектом   персональных

данных.

     В случае неправомерного использования персональных данных соглашение

отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Дата _________________                       ____________________________

                                                       (подпись)