Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации г. Улан-Удэ
от 24.10.2022 N 217

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
разрешения на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции на территории г. Улан-Удэ,
аннулирование такого разрешения".

Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Регистрационный номер N
Дата
Сведения о рекламораспространителе (заполняется рекламораспространителем)
Наименование предприятия, или ФИО для физического лица
Юридический адрес, телефон
Должность руководителя
Ф.И.О. руководителя
ИНН/ОГРН организации
телефон, адрес электронной почты
Сведения о рекламной конструкции
Адрес установки:
Содержание рекламы:
Собственник имущества:
Срок размещения: (на период действия договора с собственником)
Изготовитель:
Тип конструкции			Параметры конструкции
Отдельно стоящая щитовая конструкция			Количество сторон
Рекламная конструкция на ограждении			Технологическая характеристика
Указатель с рекламной информацией			Не применяется
Электронный экран			Внешний подсвет
Афишный стенд/рекламная тумба/пилларс			Внутренний подсвет
Стела			Технологически сложная
Медиафасад			Размеры информационного поля
Крышная установка			Ширина (м)
Настенное панно			Высота (м)
Кронштейн на здании			Площадь (м2)
Прочее			Дополнительная информация
К заявлению прилагаются:
1) Копия документа, удостоверяющего личность заявителя либо личность представителя заявителя
2) Копия документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя (заявителей);
3) Фотомонтаж рекламной конструкции с указанием способа крепления;
4) Эскиз рекламной конструкции с указанием размеров и используемых материалов;
5) Карта схема предполагаемого места установки рекламной конструкции с привязкой к ближайшему капитальному сооружению;
6) а. Протокол общего собрания собственников помещений (при использовании имущества в многоквартирном доме); б. Согласие собственника или иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества;
7) Проектная документация (в случаях, предусмотренных п. 1.7. постановления Администрации г. Улан-Удэ от 21.04.2016 N 104 "О мерах по реализации Федерального Закона "О рекламе") (предоставляется в случае принятия решения о выдаче разрешения). 8) Иные документы, которые заявитель вправе представить самостоятельно_______________________
Представитель организации:
(Ф.И.О. полностью)	подпись			м.п.
Согласие на обработку персональных данных. Я ______________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью, подпись)
В целях получения разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции даю Согласие Комитету по архитектуре и градостроительству на обработку моих персональных данных, а именно: ФИО, пол/возраст, дата и место рождения, паспортные данные, номер телефона (домашний/мобильный). Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Способ уведомления об оплате государственной пошлины и о предоставлении проектной документации: 1. лично; 2. в электронной форме Способ получения результата предоставления услуги: 1. лично; 2. в электронной форме; 3. в ГБУ "МФЦ РБ"; 4. почтовая связь; 5. через ЕПГУ нужное подчеркнуть