Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Условиям и Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки по направлению в
первоочередном порядке детей в государственные
или муниципальные образовательные организации,
предоставляющие дошкольное образование,
на территории Тульской области

Согласие на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный (-ая) по адресу
паспорт		,	выдан			,

(серия и номер) (дата) (кем и когда выдан)

(кем и когда выдан) (заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных: _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных) _____________________________________________________________________ (адрес представителя субъекта персональных данных) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных:

министерство труда и социальной защиты Тульской области (адрес: г. Тула, ул. Пушкинская, д. 29) на обработку, в том числе передачу в: государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" (адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48 б), министерство образования Тульской области (адрес: г. Тула, пр. Ленина, д. 2), его подведомственные образовательные организации, реализующие программы дошкольного образования, министерство культуры Тульской области (адрес: г. Тула, пр. Ленина, д. 2), министерство спорта Тульской области (адрес: г. Тула, пр. Ленина, д. 2), региональную информационную систему управления сферой образования Тульской области (РИС УСО ТО); органы местного самоуправления Тульской области, имеющие подведомственные образовательные организации, реализующие программы дошкольного образования, и их подведомственные организации, реализующие программы дошкольные образования, в том числе в государственное автономное учреждение Тульской области "Центр информационных технологий" (осуществляет техническое сопровождение баз данных АИС "АСП", РИС УСО ТО и средств обеспечения безопасности персональных данных, адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2), государственное учреждение Тульской области "Центр технического надзора, эксплуатации зданий и сооружений учреждений образования" (сопровождение информационной, кадровой работы и делопроизводства, адрес: 300012, г. Тула, ул. Оружейная, д. 5), государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Тульской области "Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников образования Тульской области" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 22),

на обработку с целью предоставления мне ______________________________________________________________________________

(наименование меры социальной поддержки)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

следующего перечня моих персональных данных:

моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата, год и месяц рождения, пол, гражданство, адрес, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, телефон, e-mail, степень родства с ребенком, и персональных данных ребенка, ______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество обучающегося)

________________________________________________________________, проживающего

по адресу _____________________________________________________________________,

(адрес обучающегося,

______________________________________________________________________________

номер основного документа, удостоверяющего личность обучающегося (свидетельство о рождении или паспорт),

______________________________________________________________________________

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

а именно: фамилия, имя, отчество, дата, год и месяц рождения, место рождения, пол, гражданство, адрес, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, телефон, e-mail, психолого-педагогическая характеристика, сведения о девиантном поведении, сведения о составе семьи, социальное положение, тип финансирования обучения.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных:

настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"___" ____________ 20__ г. _____________ _________________________.

(подпись) (расшифровка подписи)

__________________________