Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Амурской области
от 26.10.2022 N 1041

                                 Начальнику государственного казенного

                                 учреждения Амурской области - управления

                                 социальной защиты населения по

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                       (город, округ, район)

                                 от ____________________________________,

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                 ________________________________________

                                              год рождения заявителя)

                                 проживающего (ей) ______________________

                                               (указать место проживания)

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                            (контактный телефон)

                                 Паспорт серия ____ номер ______________,

                                 ________________________________________

                                      (кем выдан, дата выдачи)

                            Заявление

         о предоставлении единовременной денежной выплаты

            семьям лиц, призванных на военную службу по

        мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации

     Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату как семье

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

                         мобилизованного лица)

призванного  на  военную  службу  по  мобилизации  в   Вооруженные   Силы

Российской  Федерации  в  соответствии  с  Указом  Президента  Российской

Федерации  от  21.09.2022  N 647  "Об  объявлении частичной мобилизации в

Российской Федерации".

Количество детей _____________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения ребенка	Место регистрации (проживания) ребенка

Выплату прошу произвести ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (банковские реквизиты, номер счета)

Об  ответственности    за    достоверность     представленных    сведений

предупрежден(а).

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных,  указанных  в

настоящем заявлении.

Дата _________________________                Подпись ___________________

Дата приема заявления ___________________________________________________

Фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего заявление ________________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                       (Отрывной талон к заявлению)

Дата приема заявления ___________________________________________________

Порядковый номер в журнале регистрации __________________________________