Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Амурской области
от 26.10.2022 N 1041

                              Заявление

             о предоставлении единовременной денежной

           выплаты на оплату жилищно-коммунальных услуг

от гражданина __________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_____ серия _______________________ номер _______ дата выдачи ___________

                   (документ,

            удостоверяющий личность)

кем выдан _______________________________________________________________

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

В связи с призывом ______________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения

                                мобилизованного гражданина)

на военную службу по мобилизации в  соответствии  с   Указом   Президента

Российской  Федерации  от  21.09.2022  N 647  "Об  объявлении   частичной

мобилизации в Российской  Федерации"  прошу  предоставить  единовременную

денежную  выплату  на  оплату  жилищно-коммунальных  услуг,  перечисление

которой осуществить:

/--\

\--/ на банковский счет мобилизованного гражданина по реквизитам:

_____________________________________________________________, открытый в

________________________________________________________________________,

            (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

/--\

\--/    на банковский счет совместно проживающего с мобилизованным

        гражданином родственника (супруга (супруги), родителей,

совершеннолетнего ребенка):

по реквизитам __________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________,

                  (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество родственника)

проживающего по адресу: _________________________________________________

Контактные телефоны родственника (для уточнения реквизитов счета): ______

_________________________________________________________________________

Дата _________________________             Подпись ______________________