Приложение N 3

Приложение N 3
к изменениям, вносимым
в приказ министерства
социальной защиты
населения области
от 21.10.2022 N 1098

Начальнику ГКУ-УСЗН по __________________________________________________

                             (городской округ, муниципальный район)

от гражданина __________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

Адрес регистрации _______________________________________________________

                        (по месту жительства, по месту пребывания,

                                       номер телефона)

_________________________________________________________________________

                                Заявление                                

    о назначении денежной выплаты на оплату сжиженного газа в баллонах   

     Прошу  назначить  мне  денежную  выплату на оплату сжиженного газа в

баллонах по основанию: __________________________________________________

                                      (указать категорию)

по адресу: ______________________________________________________________

     Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению  1. _________________________________________________________

прилагаю     2. _________________________________________________________

следующие    3. _________________________________________________________

документы:   4. _________________________________________________________

Дата подачи заявления __________________           Подпись ______________

     Прошу  перечислить  денежную  выплату  на  оплату  сжиженного газа в

баллонах:

через почтовое отделение: _______________________________________________

на счет N ______________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных ___________________________________________

Регистрационный номер заявления __________ Дата приема заявления ________

Подпись специалиста ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление                          

Регистрационный номер заявления __________ Дата приема заявления ________

Подпись специалиста ______________________