Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям, вносимым
в приказ министерства
социальной защиты
населения области
от 21.10.2022 N 1098

Начальнику ГКУ-УСЗН по __________________________________________________

                             (городской округ, муниципальный район)

от гражданина __________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

Адрес регистрации _______________________________________________________

                        (по месту жительства, по месту пребывания,

                                       номер телефона)

_________________________________________________________________________

                                Заявление                                

     о назначении денежной выплаты на приобретение твердого топлива      

     Прошу  назначить  мне  денежную  выплату  на  приобретение  твердого

топлива по основанию: ___________________________________________________

                                     (указать категорию)

по адресу: ______________________________________________________________

     Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению 1. __________________________________________________________

прилагаю    2. __________________________________________________________

следующие   3. __________________________________________________________

документы:  4. __________________________________________________________

Дата подачи заявления ___________                 Подпись _______________

     Прошу перечислить денежную выплату на приобретение твердого топлива:

через почтовое отделение: _______________________________________________

на счет N ______________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных ___________________________________________

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _____________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление                          

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _____________________