/-\ /-\ /-----------------------\
\-/штрих-код\-/ ИНН | | | | | | | | | | | | |
1620 5130 \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | |Стр.| | | |
\-----------------/ \-----/
Раздел 4. Сводные данные об обязательствах плательщиков страховых взносов,
указанных в пункте 6.1. статьи 431 Налогового кодекса Российской Федерации
Сумма страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством, подлежащая уплате
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 020 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/-----------------\ /---\
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за 030 | | | | | | | | | |.| | |
расчетный (отчетный) период \-----------------/ \---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
первый месяц 031 | | | | | | | | | |.| | |
\-----------------/ \---/
/-----------------\ /---\
второй месяц 032 | | | | | | | | | |.| | |
\-----------------/ \---/
/-----------------\ /---\
третий месяц 033 | | | | | | | | | |.| | |
\-----------------/ \---/
Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование, подлежащая уплате
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 040 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/-----------------\ /---\
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за 050 | | | | | | | | | |.| | |
расчетный (отчетный) период \-----------------/ \---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
первый месяц 051 | | | | | | | | | |.| | |
\-----------------/ \---/
/-----------------\ /---\
второй месяц 052 | | | | | | | | | |.| | |
\-----------------/ \---/
/-----------------\ /---\
третий месяц 053 | | | | | | | | | |.| | |
\-----------------/ \---/
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
____________________________ (подпись) ___________________________ (дата)
/-\ /-\
\-/ \-/