Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Псковской области
от 26.10.2022 N 237

"Приложение
к Положению о порядке возмещения части затрат
отдельным категориям граждан Российской Федерации
по подключению (технологическому присоединению)
газового (газоиспользующего) оборудования к сетям
газораспределения для догазификации в Псковской области

                                                                    Форма

                                  В______________________________________

                                   (наименование территориального отдела

                                   г. Пскова или г. Великие Луки Комитета

                                   по социальной защите Псковской области

                                      либо уполномоченного Комитетом по

                                   социальной защите Псковской области

                                                 учреждения)

                                  от ___________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                  проживающего по адресу: ______________,

                                  _______________________________________

                                  (наименование документа удостоверяющего

                                личность гражданина Российской Федерации)

                                 серия __________ N _____________________

                                 выдан _________________________________,

                                             (дата выдачи, кем выдан)

                                  ________________________ года рождения,

                                  СНИЛС ________________________________,

                                  телефон ______________________________,

                                  адрес электронной почты (при наличии)

                                  _______________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о  предоставлении  единовременной  денежной  выплаты  на  возмещение

части  затрат  по  подключению  (технологическому присоединению) газового

(газоиспользующего)    оборудования    к    сетям  газораспределения  для

догазификации в Псковской области

     Прошу  выплатить  мне  единовременную денежную выплату на возмещение

части  затрат  по  подключению  (технологическому присоединению) газового

(газоиспользующего)    оборудования    к    сетям  газораспределения  для

догазификации        в        Псковской        области       в    размере

________________________________________________________________________.

     Я являюсь _________________________________________________________,

                                (указать категорию)

_______________________ серия ________N____ дата выдачи__________________

            (наименование документа, подтверждающего категорию)

или член моей семьи ____________________________________________________,

                           (степень родства, ФИО (при наличии)

__________________ года рождения, СНИЛС_________________________________,

________________________________________________________________________

       (наименование документа удостоверяющего личность гражданина

                         Российской Федерации)

серия __________ N __________ выдан ____________________________________,

                                          (дата выдачи, кем выдан)

является _______________________________________________________________,

                               (указать категорию)

____________________ серия _________N____ дата выдачи____________________

            (наименование документа, подтверждающего категорию)

     Заявляю,    что    я    владею   на  праве  собственности  или  ином

предусмотренном  законом праве домовладением, участвующем в догазификации

в  Псковской  области  (в  котором  постоянно проживает член моей семьи):

_________________________________________________________________________

   (адрес домовладения, наименование документа, подтверждающего право

         собственности или иного предусмотренного законом права)

     Прошу перечислить единовременную выплату на возмещение части  затрат

на ______________________________________________________________________

        (мероприятия по подключению (технологическому присоединению) в

               пределах границ земельного участка гражданина

_________________________________________________________________________

    и (или) по проектированию сети газопотребления, и (или) по установке

            газового оборудования, и (или) по строительству либо

_________________________________________________________________________

реконструкции внутреннего газопровода домовладения, и (или) по установке

        прибора учета газа, и (или) по поставке (приобретению)

_________________________________________________________________________

 газового оборудования, и (или) по поставке (приобретению) прибора учета

                                   газа)

на счет N _______________________________________________________________

в ______________________________________________________________________.

       (название банка или иной кредитной организации и его реквизиты)

     Правильность представленных мною сведений подтверждаю,  предупрежден

(предупреждена)   об   ответственности   за  представление  недостоверной

информации.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________;

2. ________________________________________________________;

3. ________________________________________________________.

"__" _________ 20___ г. _________________ _______________________________

                            (подпись)            (расшифровка подписи)

Заявление и документы согласно перечню приняты

"__"_________ 20__ г. ___________________________________________________

                       (должность лица, принявшего заявление и документы)

_________ ___________ _____________________

   (дата)   (подпись)  (расшифровка подписи)"