Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Костромы
от 26 октября 2022 года N 2052

                                   Форма

     акта о выполнении (невыполнении) предложения об осуществлении

         сноса незаконно размещенного некапитального объекта

                            в добровольном порядке

                                    Акт

     о выполнении (невыполнении) предложения об осуществлении сноса

   незаконно размещенного некапитального объекта в добровольном порядке  

г. Кострома          "__" ___________ 20__ года    время: ___ ч. ___ мин.

     Настоящий акт составлен ____________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается наименование органа, Ф.И.О., должность лица,

      составившего акт) о том, что физическое лицо (юридическое лицо)

________________________________________________________________________,

незаконно разместивший некапитальный объект _____________________________

________________________________________________________________________,

   (указывается адрес земельного участка, на котором незаконно размещен

      объект, или местоположение объекта с привязкой на местности)

произвел  (не  произвел)  снос  по  предложению  об  осуществлении  сноса

незаконно размещенного  некапитального  объекта  в  добровольном  порядке

от "___" ___________ 20____ г. N ___________ (нужное подчеркнуть).

     Объект  снесен  (не  снесен),  участок  приведен  (не  приведен)   в

первоначальное состояние (нужное подчеркнуть).

     Причины неосуществления сноса в добровольном порядке: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При составлении акта использовалась следующая аппаратура <*>:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись лица,составившего акт:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (подпись Ф.И.О.)

_____________________________

<*> В случае осуществления фото- и  (или) видеосъемки  указывается  марка

(модель) используемой аппаратуры.