Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 28 октября 2022 года N 1050-П

"Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
и выплаты единовременного пособия
членам семей военнослужащих, лиц,
проходивших службу в войсках
национальной гвардии Российской
Федерации и имевших специальное
звание полиции, погибших (умерших)
при участии в специальной военной
операции на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Запорожской
и Херсонской областей и Украины

                              Руководителю      исполнительного    органа

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              ___________________________________________

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              Серия ____________ N _____________________,

                              Кем и когда выдан _________________________

                              __________________________________________,

                              Домашний адрес ____________________________

                              __________________________________________,

                                    (регистрация по месту жительства)

                              Телефон ___________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от

15  апреля  2022 года  N 282-П  "Об  утверждении  Положения     о порядке

назначения и выплаты единовременного пособия членам семей военнослужащих,

лиц,  проходивших  службу  в  войсках  национальной  гвардии   Российской

Федерации и имевших специальное  звание  полиции,  погибших   (умерших) в

результате участия в специальной военной операции на территориях Донецкой

Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,     Запорожской и

Херсонской областей и Украины" (далее - Положение) прошу назначить ______

_________________________________________________________________________

                                    (кому)

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ___________ 20___ года

                                                       (дата смерти)

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. погибшего (умершего) военнослужащего, лица, проходившего службу

       в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего

              специальное звание полиции, дата рождения)

по отношению к которому _________________________________________________

                                            (кто)

являюсь(-ется) _________________________________________________________.

                  (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Сообщаю, что ______________________________ пропустил срок обращения

                       (Ф.И.О. заявителя)

за назначением единовременного пособия в связи:

/-\ с непрерывным лечением  в течение  не менее  трех  последних  месяцев

\-/ срока обращения  за  назначением  пособия,  установленного  пунктом 4

    Положения, вследствие чего  не мог лично  обратиться  за  назначением

    пособия в (________________________________________________________);

                        (наименование медицинского учреждения)

/-\ со смертью супруга (супруги), ребенка, матери,  отца, брата,  сестры,

\-/ наступившей в последний месяц срока обращения за назначением пособия,

    установленного пунктом 4 Положения (_________________________________

    ___________________________________________________________________);

      (степень родства, Ф.И.О. умершего, дата рождения, дата смерти,

                          актовая запись о смерти);

/-\ с   установлением   родственной   связи    с     погибшим   (умершим)

\-/ военнослужащим,  гражданином, проходившим военные сборы,  сотрудником

    милиции, полиции по истечении срока обращения за назначением пособия,

    установленного пунктом 4 Положения;

/-\ с  становлением  причинной  связи  гибели  (смерти)  военнослужащего,

\-/ гражданина, проходившего военные сборы, сотрудника милиции, полиции с

    исполнением обязанностей военной службы,  служебных  обязанностей  по

    истечении срока  обращения  за  назначением  пособия,  установленного

    пунктом 4 Положения;

/-\ с причиной, признанной уважительной в судебном порядке, при обращении

\-/ в суд.

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

_________________________________________________________________________

      (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                           и ее реквизиты)

     Я предупрежден(-а) об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"__" _________________ 20___ года                  ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ______________ 20__ года N _________.

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял: "__" ______________ 20__ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

--------------------------------- Линия отреза --------------------------

                                    Расписка

     Заявление и документы  гражданина   ______________________________ о

назначении единовременного  пособия  членам  семей  военнослужащих,  лиц,

проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации  и

имевших специальное  звание  полиции,  погибших  (умерших)  в  результате

участия в специальной военной операции на территориях  Донецкой  Народной

Республики,  Луганской  Народной  Республики,  Запорожской  и  Херсонской

областей и Украины, приняты _______________ 20__ года.

__________________________________________   ___________ ________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)    (подпись)     (телефон)".