Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 28 октября 2022 года N 1050-П

"Приложение N 2
к Положению о порядке назначения
и выплаты единовременного
пособия членам семей военнослужащих,
лиц, проходивших службу в войсках
национальной гвардии Российской
Федерации и имевших специальное
звание полиции, погибших (умерших)
при участии в специальной военной
операции на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Запорожской
и Херсонской областей и Украины

                    Информированное добровольное согласие

                  на разглашение (представление) сведений,

                         составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" _______________ года рождения, место рождения: ____________________,

пол _____, паспорт: серия _______ N _______________, выдан ______________

____________________________________________, дата выдачи ______________,

код подразделения ______, зарегистрированный по адресу: _________________

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  частью  3  статьи 13,  пунктом  5  части  5 статьи 19

Федерального закона  от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ  "Об основах  охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

                     (наименование медицинской организации)

на    разглашение    (представление)   уполномоченному    исполнительному

органу области в сфере здравоохранения и уполномоченному  исполнительному

органу области в сфере социальной защиты населения сведений, составляющих

врачебную тайну, а именно сведений о непрерывном  лечении  в   течение не

менее трех  месяцев,  вследствие  чего  я  не  мог  лично   обратиться за

назначением  единовременного  пособия  в  соответствии  с  постановлением

Правительства Саратовской области от  15  апреля  2022 года   N 282-П "Об

утверждении Положения о  порядке  назначения  и  выплаты  единовременного

пособия членам семей военнослужащих, лиц, проходивших  службу  в  войсках

национальной гвардии Российской Федерации и  имевших  специальное  звание

полиции, погибших (умерших) при участии в специальной военной операции на

территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной  Республики,

Запорожской и Херсонской областей и Украины" в установленном порядке.

     Настоящим согласием я разрешаю  представить  сведения,  составляющие

врачебную тайну, а именно сведения о непрерывном  лечении  в   течение не

менее трех  месяцев,  вследствие  чего  я  не  мог  лично   обратиться за

назначением  единовременного  пособия  в  соответствии  с  постановлением

Правительства Саратовской области от  15  апреля  2022 года   N 282-П "Об

утверждении Положения о  порядке  назначения  и  выплаты  единовременного

пособия членам семей военнослужащих, лиц, проходивших  службу  в  войсках

национальной гвардии Российской Федерации и  имевших  специальное  звание

полиции, погибших (умерших) при участии в специальной военной операции на

территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной  Республики,

Запорожской и Херсонской областей и Украины", в рамках  межведомственного

информационного взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27

июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и

муниципальных услуг" в любой предусмотренной законом форме, в  том  числе

путем выдачи документов и их копий на  бумажном  носителе  и  электронных

документов.

"__" _____________ 20___ года         ___________ _______________________

                                        (подпись)        (Ф.И.О.)".