Приложение N 4. Типовая форма согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 4
к приказу
от 25 октября 2022 года N 250

                            Типовая форма согласия

                  субъекта персональных данных на обработку

                             персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

паспорт серии ____________ N _____________ выдан ________________________

дата выдачи "___" _________________________ г.

данные  документа,  подтверждающего  полномочия  законного  представителя

(заполняются   в   том   случае,   если   согласие   заполняет   законный

представитель):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

являюсь  субъектом  ПДн / законным  представителем  субъекта  ПДн  и  даю

согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):

                                  ВНИМАНИЕ!

              Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае,

          если согласие заполняет законный представитель гражданина

                             Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн): ФИО ____________________________________________________ адрес проживания ____________________________________________________ _____________________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________________________________

свободно,   своей  волей   и  в   своем   интересе  в   соответствии    с

требованиями  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ   "О

персональных  данных"  даю  согласие  уполномоченным  должностным   лицам

комитета по обеспечению деятельности мировых судей  Саратовской  области,

адрес: 410012,  Саратовская область,  г. Саратов, ул. им.  Емлютина Д.В.,

д. 39/45 (далее - Оператор), на обработку* следующих персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  предупрежден(-а),  что   обработка   моих     персональных данных

осуществляется   с   использованием   бумажных   носителей   и    средств

вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных данных,  предусмотренных  Федеральным  законом  от   27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а также  необходимых  правовых,

организационных  и  технических  мер,   обеспечивающих   их     защиту от

неправомерного или случайного  доступа  к  ним,  уничтожения,  изменения,

блокирования, копирования, предоста